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正文內(nèi)容

最佳中醫(yī)病歷書寫模板doc-閱讀頁

2025-08-02 06:43本頁面
  

【正文】 死亡原因:xxxxxxxxxxxxxxx. 死亡診斷:中醫(yī)診斷:。 。入院情況:患者于入院前6年,無明顯誘因出現(xiàn)頭昏,為持續(xù)性頭昏,以中下午時(shí)明顯,感疲倦,無暈厥、昏迷等癥狀。于入院前3年患者頭昏癥狀再次出現(xiàn),并有所加重。之后患者又求治于安順市人民醫(yī)院行頭顱CT檢查均診斷為:腦梗塞。于入院前1天患者再次出現(xiàn)頭昏,頭昏較前有所加重,呈持續(xù)性頭昏,伴頭頂部脹痛。入院癥見:頭昏,無視物旋轉(zhuǎn),偶爾有頭脹,咳嗽,頭昏明顯時(shí)感惡心、伴嘔吐,四肢肌力尚可,行走自如。中醫(yī)四診:神清、神可,面色如常,形態(tài)自如,氣息如常,舌淡紅,苔白膩,脈弦滑。西醫(yī)診斷:(極高危組)。診治經(jīng)過:入院后查T:℃ P:64次/分 R:21次/分Bp:170/90mmHg,步入病房,呈慢性病容,意識(shí)清晰,自主體位,查體合作,左側(cè)鼻唇溝稍變淺。查心電圖示:“ ,HR:64次/+150 ”,隨機(jī)血糖:。出院情況:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.出院診斷:中醫(yī)診斷:。 。因間歇性上腹部痛10年,加重伴消瘦3個(gè)月于20100228入住我院消化科。發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)不良,慢性病容,神志清晰。心肺無異常發(fā)現(xiàn)。腎區(qū)無叩擊痛。中醫(yī)四診:神清、神可,面色如常,形態(tài)自如,氣息如常,舌淡紅,苔白膩,脈弦滑。入院診斷: 中醫(yī)診斷:便血血熱。大便潛血持續(xù)陽性。經(jīng)B超、X線胸片等檢查,目前未發(fā)現(xiàn)身體其他部位有癌腫轉(zhuǎn)移性表現(xiàn),今日上午請(qǐng)胃腸外科李醫(yī)師會(huì)診,同意轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。皮膚粘膜蒼白,鎖骨上淋巴結(jié)未觸及。上腹中部有局限性壓痛。目前診斷: 中醫(yī)診斷:便血血熱 西醫(yī)診斷:上消化道出血 胃癌(腺癌,潰瘍型)轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng): 手術(shù)治療胃癌??蓪?duì)咽部疼痛和惡心等癥狀進(jìn)行對(duì)癥處理。因間歇性上腹部痛10年,加重伴消瘦3個(gè)月,于20100228收住消化科。入院情況: 患者間歇性上腹部痛10年,加重伴消瘦3個(gè)月入院。入院癥見:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx。實(shí)驗(yàn)室檢查: Hb 90g/L,RBC 1012/L,WBC 109/L,大便潛血(+)。 西醫(yī)診斷:消化道出血 (1)胃癌? (2)胃潰瘍?診療經(jīng)過: 經(jīng)內(nèi)科保守治療病情無好轉(zhuǎn),3天前經(jīng)胃鏡證實(shí)為胃癌(腺癌、潰瘍型)。體檢:心臟偶爾聞及早搏,上腹部未觸及包塊,其他同轉(zhuǎn)科前所述。腎區(qū)無叩擊痛。目前診斷: 中醫(yī)診斷:便血血熱。因患者年齡偏大,術(shù)中、術(shù)后注意觀察生命體征變化,注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí),經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后,由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外);轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。頁眉中石阡縣中醫(yī)醫(yī)院為宋體二號(hào),加粗。 段落為:固定值20磅, 頁面設(shè)置為: X 26厘米, 頁邊距:, 病歷中需要另頁書寫的記錄如下:1. 麻醉記錄2. 手術(shù)記錄3. 手術(shù)安全核查記錄4. 出院記錄5. 死亡記錄6. 手術(shù)同意書7. 麻醉同意書8. 輸血治療同意書9. 特殊檢查治療同意書10. 病危通知書11. 內(nèi)窺鏡、介入治療等有創(chuàng)操作記錄(除外胸穿、腰穿等)12. 麻醉術(shù)前訪視記錄13. 會(huì)診記錄。 其余字體為:宋體小四。13
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