最佳中醫(yī)病歷書寫模板doc-閱讀頁
2025-08-02 06:43本頁面
【正文】 死亡原因：xxxxxxxxxxxxxxx. 死亡診斷：中醫(yī)診斷：。 。入院情況：患者于入院前6年，無明顯誘因出現(xiàn)頭昏，為持續(xù)性頭昏，以中下午時明顯，感疲倦，無暈厥、昏迷等癥狀。于入院前3年患者頭昏癥狀再次出現(xiàn)，并有所加重。之后患者又求治于安順市人民醫(yī)院行頭顱CT檢查均診斷為：腦梗塞。于入院前1天患者再次出現(xiàn)頭昏，頭昏較前有所加重，呈持續(xù)性頭昏，伴頭頂部脹痛。入院癥見：頭昏，無視物旋轉(zhuǎn)，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時感惡心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。中醫(yī)四診：神清、神可，面色如常，形態(tài)自如，氣息如常，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：（極高危組）。診治經(jīng)過：入院后查T：℃ P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意識清晰，自主體位，查體合作，左側(cè)鼻唇溝稍變淺。查心電圖示：“ ，HR：64次/+150 ”，隨機(jī)血糖：。出院情況：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.出院診斷：中醫(yī)診斷：。 。因間歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3個月于20100228入住我院消化科。發(fā)育正常，營養(yǎng)不良，慢性病容，神志清晰。心肺無異常發(fā)現(xiàn)。腎區(qū)無叩擊痛。中醫(yī)四診：神清、神可，面色如常，形態(tài)自如，氣息如常，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。入院診斷: 中醫(yī)診斷：便血血熱。大便潛血持續(xù)陽性。經(jīng)B超、X線胸片等檢查，目前未發(fā)現(xiàn)身體其他部位有癌腫轉(zhuǎn)移性表現(xiàn)，今日上午請胃腸外科李醫(yī)師會診,同意轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。皮膚粘膜蒼白，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及。上腹中部有局限性壓痛。目前診斷: 中醫(yī)診斷：便血血熱 西醫(yī)診斷：上消化道出血 胃癌（腺癌，潰瘍型）轉(zhuǎn)科目的及注意事項: 手術(shù)治療胃癌。可對咽部疼痛和惡心等癥狀進(jìn)行對癥處理。因間歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3個月，于20100228收住消化科。入院情況: 患者間歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3個月入院。入院癥見：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx。實驗室檢查: Hb 90g/L，RBC 1012/L，WBC 109/L，大便潛血(+)。 西醫(yī)診斷：消化道出血 (1)胃癌？ (2)胃潰瘍？診療經(jīng)過: 經(jīng)內(nèi)科保守治療病情無好轉(zhuǎn)，3天前經(jīng)胃鏡證實為胃癌（腺癌、潰瘍型）。體檢：心臟偶爾聞及早搏，上腹部未觸及包塊，其他同轉(zhuǎn)科前所述。腎區(qū)無叩擊痛。目前診斷: 中醫(yī)診斷：便血血熱。因患者年齡偏大，術(shù)中、術(shù)后注意觀察生命體征變化，注意加強(qiáng)營養(yǎng)支持。轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。頁眉中石阡縣中醫(yī)醫(yī)院為宋體二號，加粗。 段落為：固定值20磅， 頁面設(shè)置為： X 26厘米， 頁邊距：， 病歷中需要另頁書寫的記錄如下：1. 麻醉記錄2. 手術(shù)記錄3. 手術(shù)安全核查記錄4. 出院記錄5. 死亡記錄6. 手術(shù)同意書7. 麻醉同意書8. 輸血治療同意書9. 特殊檢查治療同意書10. 病危通知書11. 內(nèi)窺鏡、介入治療等有創(chuàng)操作記錄（除外胸穿、腰穿等）12. 麻醉術(shù)前訪視記錄13. 會診記錄。 其余字體為：宋體小四。13
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