最佳中醫(yī)病歷書寫模板doc(參考版)
2025-07-21 06:43本頁面
【正文】 段落為：固定值20磅， 頁面設(shè)置為： X 26厘米， 頁邊距：， 各科室優(yōu)勢病種必須按要求開展各種中醫(yī)診療技術(shù)，中藥使用率達100%。說明：頁眉中石阡縣中醫(yī)醫(yī)院為宋體二號，加粗。 其余字體為：宋體小四。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。 醫(yī)生簽名：說明：轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入記錄也屬于病程記錄，均不需要另頁書寫，緊跟前面的病程記錄，轉(zhuǎn)入記錄應(yīng)書寫在轉(zhuǎn)出記錄之后。 西醫(yī)診斷：上消化道出血 胃癌（腺癌，潰瘍型）診療計劃：完善術(shù)前相關(guān)檢查，認真做好術(shù)前討論，擇期手術(shù)治療胃癌。實驗室檢查：Hb 90g/L，RBC 1012/L，WBC 109/L，N , L , E , 大便潛血（+）。限性壓痛，無反跳痛，肝、脾肋下未觸及。目前情況: 患者自檢查胃鏡后，出現(xiàn)咽痛，惡心較前明顯。入院診斷: 中醫(yī)診斷：便血血熱。中醫(yī)四診：神清、神可，面色如常，形態(tài)自如，氣息如常，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。體檢發(fā)現(xiàn)上腹中部局限性壓痛。經(jīng)胃鏡和病理檢查證實為胃癌，患者同意手術(shù)于20100309，10:20由消化科轉(zhuǎn)入我科。 醫(yī)生簽名： 20100309，14:00 轉(zhuǎn)入記錄xxx，女，60歲。應(yīng)注意患者營養(yǎng)狀況較差，年齡較大，注意心臟功能。大便潛血（+）。心肺無異常發(fā)現(xiàn)。目前情況: 患者自覺惡心、食欲差、乏力，體溫、脈搏、呼吸、血壓均正常，營養(yǎng)不良。,邊緣不規(guī)則,基底部呈結(jié)節(jié)狀隆起,有血性滲出,經(jīng)病理檢查證實為腺癌，其他部位胃粘膜呈萎縮性胃炎的表現(xiàn)。 西醫(yī)診斷：消化道出血 (1)胃癌？ (2)胃潰瘍？診療經(jīng)過: 入院后給予奧美拉唑，氨基酸等藥物治療，病情無好轉(zhuǎn)。實驗室檢查：Hb 90 g/L，RBC 1012/L，WBC 109/L，N , L , E , 大便潛血（+）。入院癥見：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx。腹平軟，上腹中部有局限性壓痛，無反跳痛，肝、脾肋下未觸及。皮膚粘膜蒼白，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及。入院情況:體溫、脈搏、呼吸、血壓均正常。出院醫(yī)囑：1． xxxxxxxxxxxx 醫(yī)師簽名：20100309，10:00 轉(zhuǎn)出記錄xxxx，女，60歲。西醫(yī)診斷：（極高危組）。入院后予硝酸甘油擴張小動脈減輕心臟壓力負荷降壓，卡托普利片、尼群地平片降壓，維生素E丸軟化血管，胞二磷膽堿營養(yǎng)腦細胞，注射用血栓通改善循環(huán)等對癥支持治療。雙肺呼吸音略粗，未聞及干、濕性啰音，心界叩診向左下擴大，心率64次／分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平坦，雙下肢無水腫。 。入院診斷：中醫(yī)診斷：。納眠一般，二便調(diào)。并感惡心、伴嘔吐2次，均為胃液，未見噴射性嘔吐。以上3年來呈反復(fù)發(fā)作?；颊咔笾斡诳h醫(yī)院行頭顱CT平掃診斷為：“腦梗塞”，并住院治療（具體治療情況不詳）。以上癥狀出現(xiàn)以來患者求治于石阡縣人民醫(yī)院，測量血壓180mmHg，診斷為高血壓病，給予開具降壓藥口服具體藥物患者敘述不詳，后患者頭昏癥狀緩解。
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