【正文】 實習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師（指畢業(yè)后第一年）書寫的住院病歷由帶教老師（本醫(yī)療機構(gòu)的合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師）及時（所謂及時，是指72小時內(nèi)完成）審閱修改并簽名。如“發(fā)熱待查：傷寒”，“血尿原因待查，腎結(jié)核，腎癌”書寫診斷時，對疾病名稱要規(guī)范，應(yīng)符合《國際疾病分類法》ICD/0的規(guī)范要求。）如果初步診斷由多項時，應(yīng)選擇好第一診斷，分清楚次，按順序排列。十一、初步診斷初步診斷（入院診斷）是經(jīng)治醫(yī)師根基患者入院時的情況，體格檢查、輔助檢查等資料綜合分析后而作出的診斷。?？茩z查需全面，詳細記錄與診斷、鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性體征。主要記錄與本專業(yè)有關(guān)的體征。八、專科情況?？魄闆r是根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。用詞不可模梭兩可。體檢中不能用疾病名稱或癥狀等名詞來代替體征描述。表述要準(zhǔn)確。如腦出血、高血壓、病例遺漏、心臟、血管體檢，腹水病人未測腹圍均屬遺漏重要內(nèi)容（重大缺陷）。每一部位特別是胸部、腹部檢查應(yīng)按照視、觸、叩、聽的順序記錄。（一）書寫內(nèi)容：包括生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓），一般情況（包括神志、體征、步態(tài)、面容、發(fā)育、營養(yǎng)）皮膚黏膜、全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、膽、脾），肛門直腸、外生殖器。必要時要追問老祖父母、外祖父母、舅父表兄等健康狀況。六、家族史包括父母、兄弟姐妹、配偶和子女健康狀況?；橛罚喊ńY(jié)婚年齡、初孕年齡、妊娠和分娩情況、流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)、產(chǎn)后出血史、有無產(chǎn)褥熱、節(jié)育情況、配偶健康狀況等。月經(jīng)史：包括初潮年齡、經(jīng)期天數(shù)/周期天數(shù)、閉經(jīng)年齡。藥物食物過敏史應(yīng)寫明過敏源的名稱、發(fā)生的時間、程度。手術(shù)史應(yīng)記清楚因何種疾病接種何種手術(shù)、手術(shù)的日期、手術(shù)的結(jié)果。（二）注意事項：書寫上述內(nèi)容或系統(tǒng)回顧時，順序不能隨意顛倒，名稱也不能自動改動。內(nèi)容包括一般健康狀況，疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物（食物）過敏史等?？稍佻F(xiàn)病史后另起一段予以記錄，如急性闌尾炎者原有糖尿病。描述要準(zhǔn)確，用詞要恰當(dāng)，語言要精煉，力求客觀，如實記載，不得加以主觀揣測或評論?，F(xiàn)病史應(yīng)與主訴一致，要圍繞主訴寫。一般情況：包括發(fā)病以來患者的情緒、精神狀態(tài)、生活習(xí)慣、睡眠、飲食、大小便、體重以及勞動力情況。另外，與現(xiàn)病史有關(guān)的病史，雖年代久遠，仍屬現(xiàn)病史。如是外院所做的，無論是病人所持的書面材料還是口述提供的材料、均需加引號（“”）以便與本院的資料相區(qū)別。包括檢查方法、時間、結(jié)果、診斷名稱和治療方法、治療效果、有無不良反應(yīng)。伴隨癥狀：應(yīng)突出與主要癥狀之間的聯(lián)系，后來的演變。）發(fā)病情況：包括發(fā)病時間、地點、起病急緩情況，前驅(qū)癥狀，發(fā)病時的癥狀及其嚴(yán)重程度，發(fā)病時可能的原因或誘因。內(nèi)容包括發(fā)?。ㄇ闆r），主要癥狀特點及其變化情況，伴隨癥狀，發(fā)病后的診療經(jīng)過及結(jié)果，睡眠和飲食等一般情況變化以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料。急性起病短時間入院時，主訴的時限應(yīng)以小時、分鐘計算。例如“發(fā)熱4d，皮診1d”。腫瘤術(shù)后化療患者可寫：“左肺癌術(shù)后3個月為行第3次化療入院”等。但隨著醫(yī)療保健事業(yè)的發(fā)展，有的患者在健康檢查時發(fā)現(xiàn)了異常，而此時患者確實無臨床癥狀，也可以用異常的檢查結(jié)果作為主訴。主訴描述要準(zhǔn)確，不能含糊其詞。主訴應(yīng)圍繞主要癥狀描述，文字力求簡明扼要，具體高度概括性，一般不超過20個字。共10項。（八）增加并明確規(guī)定了“輸血（血制品—――白蛋白）治療知情同意書”。（六）醫(yī)囑單：醫(yī)囑單上要有醫(yī)囑醫(yī)師和執(zhí)行護士的手寫體簽名方生效。（五）對輔助報告單收集和處理的規(guī)定：對輔助報告單的基本項目和收集歸入病歷的時間進行規(guī)定?；颊卟粌H要簽名，而且簽署意見（如“同意手術(shù)”“同意化療”）。（四）對手術(shù)同意書、特殊檢查、特殊治療同意書的新規(guī)定：對手術(shù)同意書、特殊檢查、特殊治療同意書的書寫內(nèi)容和簽字對象進行了明確而具體的規(guī)定。外院專家會診應(yīng)注明專家所在醫(yī)療機構(gòu)名稱。1對上述病歷文件的書寫責(zé)任人再次明確：入院記錄、再次或多次入院記錄、首次病程記錄、階段小結(jié)、交接班記錄、搶救記錄、死亡記錄、死亡討論記錄等都必須由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。出院記錄由經(jīng)治的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者出院24h內(nèi)完成。術(shù)后首次病程記錄由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后及時完成。階段小結(jié)每月一次。病?；颊邞?yīng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每日至少一次（有時一日數(shù)次）。上級醫(yī)師日常查房記錄的間隔視病情和診療情況而定。上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院48小時內(nèi)完成。（由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫）首次病程記錄由經(jīng)治的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時內(nèi)完成。（三）規(guī)定了各項病歷記錄和病歷文件的完成時限、書寫責(zé)任人。入院記錄中不再要求有“補充診斷”或“左后診斷”等。⑧入院時診斷不明確或診斷不全面者，隨著住院時間延長，病情逐漸明朗，診斷也明確；此時，可在病程記錄中記錄修正診斷或補充診斷內(nèi)容。（不能省而寫成“見既往入院記錄”）⑥入院不是24小時就出院的，可以寫“24小時內(nèi)入出院記錄”。其特點是：主訴是指患者本次入院的主要癥或體征及持續(xù)時間；首先要對本次住院之前的歷次住院經(jīng)過進行小結(jié)，然后再寫本次入院的現(xiàn)病史。按照衛(wèi)生部相關(guān)文件精神，實行輔助檢查結(jié)果互認。應(yīng)分類按時間順序記錄。但對神經(jīng)系統(tǒng)檢查中的神經(jīng)反射要認真檢查并具體記錄，不能與“生理反射存在，病理反射來引出”。②細化了入院記錄中的現(xiàn)病史、個人史、婚育史、家族史的具體書寫內(nèi)容。（急重患者的病歷以及醫(yī)囑下達時間要記錄到分鐘）（二）對病歷的格式和內(nèi)容方面：對門（急）診病歷格式和內(nèi)容提出了明確而具體的要求。規(guī)定了書寫病歷的用筆顏色。完成了錄入打印并簽名的病歷不得修改。（無手寫簽名無效）打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張，字體和排版格式，打印病歷的字跡清楚、易認，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。（這里強調(diào)“及時”，一般是滿一頁就要打印出表）。（二）病歷書寫的基本要求：（略）（三）打印病歷的內(nèi)容和要求：打印病歷是指運用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如word文檔，wps文檔）。另外，對病歷也要求完整，病歷不得缺項，病歷資料不可丟失。如應(yīng)當(dāng)在患者入院24小時內(nèi)完成入院記錄。再對于疾病的診斷，也要求盡量準(zhǔn)確。準(zhǔn)確“準(zhǔn)確”就是要求臨床醫(yī)師從病人提供的大量關(guān)于疾病的陳述語言中找出與本次患病有關(guān)的內(nèi)容，并進行加工和提煉（所謂去粗取精，去偽存真）。不能是聽來的，或主觀臆測的，或抄襲電腦粘貼的東西?！边@12個字就是病歷書寫的基本原則。四、病歷書寫的原則和基本要求（一）病歷書寫的原則：病歷書寫的原則是指導(dǎo)臨床醫(yī)師書寫病歷的基本要求，也是臨床醫(yī)師在書寫病歷的過程中必須遵循的一般性的規(guī)則，更是評價病歷質(zhì)量的基本依據(jù)。它涉及作者的方方面面，如工作態(tài)度責(zé)任心、醫(yī)學(xué)專業(yè)水平、臨床實踐經(jīng)驗、書面表達能力、文字修養(yǎng)、法律意識，對有關(guān)病歷書寫規(guī)章制度的理解和執(zhí)行情況等等。病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣，是考核一位臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標(biāo)準(zhǔn)之一。（二）病歷的意義：書寫病歷是臨床實踐中的一項十分重要的工作。在涉及醫(yī)院爭議時，病歷又是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。病歷不但真實地反映患者的病情，也直接反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，學(xué)術(shù)水平和管理水平。第十條：對需要取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書，并在日常記錄中做好記錄。第九條：病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，用24小時制記錄。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員（畢業(yè)后第一年）書寫的病歷由本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。第七條：上級醫(yī)師有審查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷的責(zé)任。第六條：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。第五條：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文。第四條：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用蘭黑墨水、碳素墨水。第二條：病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動所獲得的資料，并對這些資料進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。此前的試行《規(guī)范》同時廢止。國家衛(wèi)生部對2002年版的《規(guī)范》進行了修訂和完善，制定了《病歷書寫基本規(guī)范》。索引部分包括藥品中、英文通用名稱索引。附錄部分包括藥代動力學(xué)符號注釋；處方常用拉丁文縮寫；部分生使用說明、總論、各論、附錄和索引等物醫(yī)學(xué)英文縮寫；藥物的妊娠安全性分類；兒童藥物劑量計算；抗菌藥物在特殊人群中的部分組成。隨后，對該類的藥物品種分項進行系統(tǒng)的論述。00主編：吳鐘琪 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)基本知識問答與自測試題 人體解剖學(xué) 生理學(xué) 醫(yī)學(xué)微生物學(xué)和免疫學(xué) 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本知識問答與自測試題 3 護理心理學(xué)基本知識問答與自測試題 4 基礎(chǔ)護理學(xué)基本知識問答與自測試題 5 醫(yī)療與護理文件記錄 預(yù)防與控制醫(yī)院感染基本知識問答與自測試題 7 基本護理技能訓(xùn)練 鋪床法 基礎(chǔ)護理操作 無菌技術(shù)操作 穿、脫隔離衣法 體溫、脈搏、呼吸、血壓測量法及三測單繪制 給藥法 藥物過敏法試驗法 冷、熱療法 導(dǎo)尿術(shù) …… 圍手術(shù)期、麻醉及疼痛護理基本知識問答與自測試題 9 放射治療護理基本知識問答與自測試題 10 急癥護理基本知識問答與自測試題 11 特殊護理基本知識問答與自測試題 12 營養(yǎng)護理基本知識問答與自測試題 疾病診斷步驟和臨床思維方法與自測試題 14 專科護理學(xué)基本知識問答與自測試題 15 臨床醫(yī)技基本知識問答與自測試題本中心書籍先書后款，量大從優(yōu)，望廣大用書單位踴躍征訂！聯(lián)系人：鄧涵 *** 01065456964（傳真）國家基本藥物處方集（化學(xué)藥品和生物制品）用原則以及處方管理等內(nèi)容。 一級質(zhì)控由醫(yī)療小組組長及住院醫(yī)師負責(zé) 二級質(zhì)控由科主任和科室質(zhì)控員負責(zé) 三級質(zhì)控由院病歷質(zhì)控小組負責(zé)。、規(guī)范化、制度化。醫(yī)療組各級醫(yī)師嚴(yán)格把關(guān)完善病歷。特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等知情告知書中要有醫(yī)療提到方案。由于診斷未明、手術(shù)方案未定、基礎(chǔ)疾病未控制等原因使得入院后手術(shù)準(zhǔn)備時間超過5天須行知情告知談話記錄。非手術(shù)患者72小時內(nèi)知情告知記錄及時內(nèi)容符合規(guī)范。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯時應(yīng)當(dāng)用雙劃線在錯處保留原記錄清楚、可辨并注明修改時間修改人簽字不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。我院在嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范的同時遵照浙江省中醫(yī)管理局頒布的《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)》2010版結(jié)合我院臨床實際對如下幾點進行重申。一、病歷書寫基本要求 臨床醫(yī)師必須嚴(yán)格按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)管理局2010年7月1日頒布實施的《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》下稱規(guī)范進行 書寫、記錄并不斷提高病歷的內(nèi)涵質(zhì)量。（√）3有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。（√）3輔助檢查應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，可以不寫明檢查機構(gòu)名稱和檢查號。除了應(yīng)有患者、經(jīng)治醫(yī)師簽名外，還須有手術(shù)者簽名。（）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（）2患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。（√）2一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。（√）2）醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達到的醫(yī)學(xué)指令，醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、臨時備用醫(yī)囑單。（√）2病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，少輕刮、粘、涂等方法，掩蓋原來的字跡。（）門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。（）1中醫(yī)病歷書寫規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局不另行制定。（）1病歷應(yīng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相關(guān)醫(yī)務(wù)人員簽名。（√）1病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。打印字跡應(yīng)清楚易認，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。（）1一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。（）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后12小時內(nèi)完成。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用黑色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。（）病危（重）通知書是指因患者