【正文】 打印病歷與手寫病歷是否可同時存在 ? 我們認(rèn)為可以 ? 理由 病歷書寫基本規(guī)范沒有禁止 打印病歷需要手寫簽字 有的病歷文件只能手寫，如會診記錄 如何保證打印病歷的真實性 ? 及時打印并手寫簽字 ? 病程記錄等文件，寫滿一頁打一頁 ? 來不及打印患者出現(xiàn)情況的怎么辦？ – 盡快邀請患方代表共同打印病歷 – 醫(yī)患雙方共同封存病歷 – 醫(yī)患雙方共同書寫病歷封存筆錄 – 對患者出現(xiàn)情況的時間、打印病歷事件、封存病歷事件予以記錄 。 （為保持病歷的整潔，嚴(yán)禁自行加粗或選擇字體、字號）。 ?我院 打印病歷統(tǒng)一紙張為 B字體為宋體、字號為小四號。 ? 注意及時記錄、分析、粘貼（按照時間順序） 打印病歷內(nèi)容及要求 ?打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如 Word文檔、 WPS文檔等）。 ? 執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名 輔助檢查報告單 ? 輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用 紅色墨水 標(biāo)注 “ 取消 ” 字樣 并簽名。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。 ? 一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。 （注意時間簽署的規(guī)范性！） 病危（重）通知書 ? 病危（重）通知書 是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。 特殊檢查、特殊治療同意書 ? 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。 輸血治療知情同意書 ? 輸血治療知情同意書是指 輸血前 ，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血 的醫(yī)學(xué)文書。 ? 雙簽名：經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者 麻醉同意書 ? 麻醉同意書是指麻醉前 ,麻醉醫(yī)師 向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況 ,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。 經(jīng)驗教訓(xùn)： 醫(yī)師 手術(shù)同意書 ? 手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。 經(jīng)治醫(yī)師 匯報病史： …… 。 ? 內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見（ 包括死因分析、經(jīng)驗教訓(xùn)總結(jié)） 及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。 ? 記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 出院記錄（格式） 年 月 日 時 分 出 院 記 錄 姓名：性別：年齡： X線號： 病檢號： 入院日期： 心電圖號： B超號： 出院日期： 號： 號： 入院時情況： 入院診斷： 診療經(jīng)過： 出院時情況： 出院診斷： 出院醫(yī)囑： 醫(yī)師： 死亡記錄 ? 死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者 死亡后 24小時內(nèi) 完成。 ? 內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。 ? 術(shù)后必須有連續(xù)三天的病程記錄，每日至少一次 。 術(shù)后首次病程記錄 ? 術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。 手術(shù)清點記錄 ? 手術(shù)清點記錄 （我院為手術(shù)器械清點單） 是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。 – 什么是特殊情況？沒有規(guī)定，主刀不能書寫的情形？ ? 我院規(guī)定：對三級、四級手術(shù)記錄的書寫，必須由主刀者（術(shù)者）完成。 副主任醫(yī)師 （記錄針對手術(shù)準(zhǔn)備情況、手術(shù)指證、手術(shù)方案、對可能出現(xiàn)的意外及防范措施的發(fā)言內(nèi)容） 科主任（副主任醫(yī)師）總結(jié)： …… 。 主管醫(yī)師 匯報病史：（內(nèi)容包括簡要現(xiàn)病史、查體、目前診斷、是否有手術(shù)指證、有無手術(shù)禁忌癥、術(shù)前準(zhǔn)備情況等）。 手術(shù)人員： 主治醫(yī)師、 住院醫(yī)師 手術(shù)時間： 年 月 日 主治醫(yī)師： 術(shù)前討論記錄 – 具體討論意見及主持人小結(jié)意見 – 主持人：上級醫(yī)師 – 參加人：有關(guān)醫(yī)務(wù)人員（ 手術(shù)者必須參加 ） – 對象：患者病情較重，手術(shù)難度較大（ 3級、 4 級手術(shù)及二次手術(shù)、新開展手術(shù) ） – 內(nèi)容包括：術(shù)前準(zhǔn)備情況，手術(shù)指正、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者簽名等。 術(shù)前準(zhǔn)備： …… 。 手術(shù)指征：目前考慮 ，有手術(shù)指征，無明顯手術(shù)禁忌癥。 術(shù)前診斷： 診斷依據(jù) :…… 。 會診醫(yī)師： 年 月 日 時 分 注：會診記錄另頁書寫，申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。 主治醫(yī)師： 會診記錄 科會診記錄 病史敬悉。 會診記錄 ? 會診記錄有會診時間要求 – 分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄 – 常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成（ 我院規(guī)定 24小時內(nèi)完成 ） – 急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后 10分鐘 內(nèi)到場 – 會診結(jié)束后 即刻 完成會診記錄 – 申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中 記錄會診意見執(zhí)行情況。 內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。 麻醉術(shù)后訪視記錄存在問題 ? 是否必須進(jìn)行術(shù)后麻醉訪視 – 麻醉醫(yī)生的執(zhí)業(yè)義務(wù) ? 什么時間訪視，方式幾次？ – 根據(jù)麻醉方式、麻醉藥物和病人的特點，由麻醉師決定 ? 什么時間記錄 ? – 訪視結(jié)束即刻記錄 ? 如何理解“術(shù)后醫(yī)囑” – 術(shù)后麻醉醫(yī)囑 會診記錄 ? 會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。 ? 麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。 ? 應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。 ? 內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。 麻醉術(shù)前訪視記錄 ? 麻醉術(shù)前訪視記錄 是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險評估的記錄。 ? 應(yīng)當(dāng)在操作完成后 即刻 書寫。 主治醫(yī)師： 注： 因搶救病?；颊呶茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6小時內(nèi)補(bǔ)記，并在標(biāo)題旁標(biāo)注補(bǔ)記二字。 搶救記錄（格式） 年 月 日 時 分 搶救記錄（補(bǔ)記） 患者于 時 分突然出現(xiàn) …… （記錄具體病情變化），立即給予 …… （記錄具體搶救措施），經(jīng)過搶救后患者 …… （記錄搶救效果）。且要作好記錄。 ?搶救病員時要求科主任、護(hù)士長參加，特殊情況通知醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部到場。 ?內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員 姓名及專業(yè)技術(shù)職稱 等。 搶救記錄 ?搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。（接著簡要記錄入院時主要癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果及入院診斷，住院治療經(jīng)過及目前情況， 目前診斷，診療計劃）。 ?交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。 轉(zhuǎn)入診療計劃： …… 住院醫(yī)師： 階段小結(jié) ?階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師 每月 所作病情及診療情況總結(jié)。 ? 轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。 ? 包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。 ? 交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。 記錄者：主治醫(yī)師 交（接）班記錄 ? 交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。 討論內(nèi)容： 床 的診斷及治療。 ?對 3日內(nèi)未確診的視為疑難病例，應(yīng)在科內(nèi)或組織全院相關(guān)科室進(jìn)行討論。 疑難病例討論記錄 ?疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。以遵照執(zhí)行，并在床旁與病人及家屬 、 作了再次溝通，家屬對目前診斷、治療表示理解，愿意積極配合治療 。 ?對危重、疑難病人及三、四級手術(shù)病人的查房記錄，必須由查房者本人書寫。 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師： （注：若非主治醫(yī)師書寫查房記錄，主治醫(yī)師應(yīng)只有手寫簽名，不應(yīng)有打印簽名） 科主任或主任（副主任）醫(yī)師 查房記錄 ?科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。 主治醫(yī)師查房記錄 (格式 ) 年 月 日 時 主治醫(yī)師查房記錄