衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范培訓(參考版)
2025-01-08 22:15本頁面
【正文】 五、其他內(nèi)容基本無變化 ※ 9個記錄： 病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、轉科記錄、交接班記錄、會診記錄、操作記錄、搶救記錄、出院記錄、死亡記錄 ※ 2個首次： 首次病程記錄、術后首次病程記錄 ※ 2個連續(xù)： 新入院連續(xù)三天記錄、術后連續(xù)三天記錄 ※ 3個討論： 疑難病例討論記錄、術前討論記錄、死亡病例討論記錄 ※ 2個小結： 階段小結、術前小結 ※ 4個麻醉： 麻醉術前訪視評估單、麻醉術后訪視單、麻醉知情同意書、麻醉記錄單 ※ 5個手術： 術前小結、手術患者現(xiàn)場檢查表、術后病程記錄、手術知情同意書、手術記錄單 。 （ 16）目前模式的 “ 電子病歷 ” ，名稱改為“ 打印病歷 ” （第四章） 第五章第三十七條 電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。凡有手術操作都應該在首頁的反面填寫手術操作名稱欄目及其編碼。向患者說明，操作醫(yī)師簽名（實際上應有創(chuàng)診療操作同意書）。會診記錄增加了 “ 記錄會診意見執(zhí)行情況 ” ； （ 14） “ 疑難病例討論記錄 ” “ 死亡病例討論記錄 ” 增加了 “ 主持人小結意見 ” ； （ 15）增加了 “ 有創(chuàng)診療操作記錄 ” ：（試行）只有 “ 特殊檢查、治療同意書 ” 的條文。會診在會診申請發(fā)出后 48小時內(nèi)完成。知情同意書可由患者或近親屬或法定代理人或被授權人簽署。由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方共同核對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉手術風險核對，應有核對確認并簽字； （ 11）增加了 “ 麻醉術后訪視記錄 ” ，可另立單頁，也可在病程中記錄。 《 規(guī)范 》 更加詳細地一條條列出 ①病例特點的內(nèi)容和要求 ② 診斷依據(jù)及鑒別診斷的內(nèi)容和要求 ③ 診療計
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