衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》培訓(xùn)(文件)
【正文】 ※ 9個記錄： 病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、轉(zhuǎn)科記錄、交接班記錄、會診記錄、操作記錄、搶救記錄、出院記錄、死亡記錄 ※ 2個首次： 首次病程記錄、術(shù)后首次病程記錄 ※ 2個連續(xù)： 新入院連續(xù)三天記錄、術(shù)后連續(xù)三天記錄 ※ 3個討論： 疑難病例討論記錄、術(shù)前討論記錄、死亡病例討論記錄 ※ 2個小結(jié)： 階段小結(jié)、術(shù)前小結(jié) ※ 4個麻醉： 麻醉術(shù)前訪視評估單、麻醉術(shù)后訪視單、麻醉知情同意書、麻醉記錄單 ※ 5個手術(shù)： 術(shù)前小結(jié)、手術(shù)患者現(xiàn)場檢查表、術(shù)后病程記錄、手術(shù)知情同意書、手術(shù)記錄單 。 （ 16）目前模式的 “ 電子病歷 ” ，名稱改為“ 打印病歷 ” （第四章） 第五章第三十七條 電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。向患者說明，操作醫(yī)師簽名（實(shí)際上應(yīng)有創(chuàng)診療操作同意書）。會診在會診申請發(fā)出后 48小時內(nèi)完成。由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方共同核對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)核對，應(yīng)有核對確認(rèn)并簽字； （ 11）增加了 “ 麻醉術(shù)后訪視記錄 ” ，可另立單頁，也可在病程中記錄。但后者應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名； （ 9）首次病程記錄更加具體：（試行）首次病程記錄的內(nèi)容必須包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等。基本文書 19個，其中 9個記錄（日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出）記錄、交接班記錄、會診記錄、操作記錄、搶救記錄、出院記錄和死亡記錄）； 3個討論（疑難病例討論、術(shù)前討論和死亡病例討論）； 2個首次（首次病程記錄、術(shù)后首次病程記錄）； 2個連續(xù)（新入院連續(xù)三天記錄、術(shù)后連續(xù)三天記錄）； 2個小結(jié)（術(shù)前小結(jié)、階段小結(jié)）。后二者用表格式（沒有變化）。個人婚姻史改成個人史、婚育月經(jīng)
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