衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)(專業(yè)版)
【正文】 《 規(guī)范 》 第二十二條之（九）有創(chuàng)診療操作記錄，指各種診斷治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）記錄，應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫，內(nèi)容包括 … 。 病程記錄內(nèi)容可歸納成基本文書和外科文書二大類。 增加內(nèi)容： ① 明確門急診病歷首頁項(xiàng)目為 9項(xiàng)（姓名、性別、出生年月、民族、婚姻、職業(yè)、單位、住址、藥物過敏），門診手冊封面內(nèi)容為 5項(xiàng)（姓名、性別、年齡、住址、藥物過敏史）； ② 急診留觀記錄，要注明患者去向。對記錄做修改是很正常的。寫好病歷是醫(yī)師一輩子功夫。 篡改偽造指病歷、修改內(nèi)容超越文字記錄錯誤范圍，不符合臨床實(shí)際情況。個(gè)人婚姻史改成個(gè)人史、婚育月經(jīng)史和家族史； （ 4）體格檢查部分。由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方共同核對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)核對，應(yīng)有核對確認(rèn)并簽字； （ 11）增加了 “ 麻醉術(shù)后訪視記錄 ” ，可另立單頁，也可在病程中記錄。 五、其他內(nèi)容基本無變化 ※ 9個(gè)記錄： 病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、轉(zhuǎn)科記錄、交接班記錄、會診記錄、操作記錄、搶救記錄、出院記錄、死亡記錄 ※ 2個(gè)首次： 首次病程記錄、術(shù)后首次病程記錄 ※ 2個(gè)連續(xù)： 新入院連續(xù)三天記錄、術(shù)后連續(xù)三天記錄 ※ 3個(gè)討論： 疑難病例討論記錄、術(shù)前討論記錄、死亡病例討論記錄 ※ 2個(gè)小結(jié)： 階段小結(jié)、術(shù)前小結(jié) ※ 4個(gè)麻醉： 麻醉術(shù)前訪視評估單、麻醉術(shù)后訪視單、麻醉知情同意書、麻醉記錄單 ※ 5個(gè)手術(shù)： 術(shù)前小結(jié)、手術(shù)患者現(xiàn)場檢查表、術(shù)后病程記錄、手術(shù)知情同意書、手術(shù)記錄單 。 《 規(guī)范 》 更加詳細(xì)地一條條列出 ①病
教學(xué)課件相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號-1