衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)(編輯修改稿)
2025-02-01 22:15 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 《 規(guī)范 》 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求與（試行）第三章基本一致。 增加內(nèi)容如下： （ 1）現(xiàn)病史更加具體：（試行）現(xiàn)病史主要內(nèi)容包括： ① 起病誘因 ② 發(fā)病情況 ③ 主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況 ④ 伴隨癥狀 ⑤ 發(fā)病后診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果 ⑥ 睡眠、飲食等一般情況的變化以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料。 《 規(guī)范 》 則更加詳細(xì)地一條條列出各主要內(nèi)容記錄要點(diǎn)。如伴隨癥狀：要記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。 （ 2）入院記錄的既往史，增加了 “ 輸血史 ” ，“ 食物過(guò)敏史 ” ； （ 3）病史中 “ 二大史 ” （現(xiàn)病史、既往史）“ 四小史 ” 個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史也有增減。個(gè)人史中刪除了 “ 特別嗜好，如食魚生史 ” ，增加了藥物嗜好，增加了有無(wú)冶游史。個(gè)人婚姻史改成個(gè)人史、婚育月經(jīng)史和家族史； （ 4）體格檢查部分。（試行）按系統(tǒng)非常詳細(xì)，甚至有心濁音界，肝脾標(biāo)志等內(nèi)容。這其實(shí)不是臨床入院記錄的格式，而是實(shí)習(xí)生書寫大病歷（入院病歷）的內(nèi)容格式，而后附入院記錄的病例（ 1左下肺支氣管擴(kuò)張并感染及咯血， 2阻塞性肺氣腫）才是經(jīng)典的入院記錄格式 《 規(guī)范 》 用文字表達(dá)了入院記錄的體格檢查內(nèi)容。 （ 5）入院記錄的診斷，增加了 “ 對(duì)待查病例，應(yīng)列出可能性較大的診斷 ” ； （ 6）入院記錄有四種格式：入院記錄，再次或多次入院記錄， 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄和 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。后二者用表格式（沒(méi)有變化）。 （ 7）病程記錄是入院記錄后的連續(xù)性記錄。記錄內(nèi)容要求三個(gè)一致（病情變化、輔助檢查結(jié)果及臨床分析，醫(yī)囑更改理由），
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