衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》培訓(xùn)-全文預(yù)覽
【正文】 史和家族史； （ 4）體格檢查部分。 《 規(guī)范 》 則更加詳細(xì)地一條條列出各主要內(nèi)容記錄要點。其他門急診的初診病歷，復(fù)診病歷書寫內(nèi)容及急診留觀記錄內(nèi)容不變。 《 規(guī)范 》 第一章第三條：病歷記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整和規(guī)范。 篡改偽造指病歷、修改內(nèi)容超越文字記錄錯誤范圍，不符合臨床實際情況。 如錯別字 、 漏少字 ， 語句不通 ， 表達(dá)不清 ， 記錄失誤等 。依據(jù) 《 病歷書寫規(guī)范 》 第一章第七條：病歷書寫過程中出現(xiàn)錯別字，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間、修改人簽名。 2021今年 7月 1日 《 侵權(quán)責(zé)任法 》 實施，其第 58條規(guī)定，患者有損害糾紛的，有下列情形之一的，可推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯： （一）違反法規(guī)，行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān) 診療規(guī)范的規(guī)定； （二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料； （三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。寫好病歷是醫(yī)師一輩子功夫。 衛(wèi)生部 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 培訓(xùn) 一、衛(wèi)生部規(guī)范病歷書寫 根據(jù)當(dāng)前醫(yī)療機構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新特點、新形勢（醫(yī)改，醫(yī)院等級評審，侵權(quán)責(zé)任法 7月 1日實施，醫(yī)院發(fā)展抓基本醫(yī)療、基本服務(wù)、基本設(shè)備，抓內(nèi)涵，抓醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全） ，衛(wèi)生部對 2021年版 《 病歷書寫基本規(guī)范（試行） 》 即 2021年版 《 廣東省病歷書寫規(guī)范 》 （藍(lán)皮書）進(jìn)行了修改和完善。 二、規(guī)范病歷書寫的必要性 《 病歷書寫規(guī)范 》 是重要的醫(yī)政文件，是指導(dǎo)、管理和規(guī)范臨床醫(yī)師思維和行為的工作準(zhǔn)則，是正確診斷、減少誤診漏診，正確治療，有效治療的經(jīng)典指南，是醫(yī)師
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