護理病歷書寫基本規(guī)范及要求-全文預(yù)覽
【正文】 尿管、引流管等。⑦吸氧：單位為升/分(L/min)，可根據(jù)實際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。⑵填寫內(nèi)容 ①意識：根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。 ⑴危重患者（病重病危)、特別護理患者 ⑵非病危、病重的一級護理患者； ⑶病情發(fā)生變化、有監(jiān)護需求的患者；⑷手術(shù)、介入檢查、特殊治療或特殊用 藥及處理者； ⑸醫(yī)囑需記錄相應(yīng)的客觀指標者；⑹各專科有特殊要求者； ⑺有自殺傾向的患者； ⑻有行為異常、精神障礙者。護理記錄以護理記錄單或表格的形式記錄，內(nèi)容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號（或病案號）、入院日期、診斷、記錄日期和時間，頁碼、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等（患者擅自離院、拒絕治療護理等情況應(yīng)真實記錄）。醫(yī)囑和護理級別醫(yī)囑：病危、病重護理級別：特級護理、一級護理、二級護理、三級護理⑴特級護理的標準 ▽病情危重，變化大，隨時需要搶救的患者； ▽各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)的患者； ▽重癥病、各種大手術(shù)后尚需嚴格臥床休息以及生活不能自理的患者； ▽生活部分可以自理，但病情隨時可能發(fā)生變化的患者。 （三）護理記錄單 護理記錄是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄。護士每天執(zhí)行的長期醫(yī)囑執(zhí)行單（給藥單、輸液單、治療單等）由執(zhí)行護士簽名并記錄執(zhí)行時間，不歸入病歷，保存時間由各醫(yī)院根據(jù)實際情況自行決定（由所在科室保留1月）。整理后醫(yī)囑應(yīng)由第二人核對。 一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。（二）醫(yī)囑單 醫(yī)囑系指經(jīng)治醫(yī)師在醫(yī)療活動中為診治患者而下達的醫(yī)學(xué)指令。（2）血壓、體重數(shù)據(jù)填寫或錄入 入院當(dāng)日應(yīng)有血壓、體重記錄，每周至少記錄1次體重。2空格欄：可作為需觀察增加內(nèi)容和項目，如記錄管路情況等。 （2）特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；1 1/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次； 3/2E表示灌腸兩次后大便3次；“※／E”表示灌腸后大便10次或以上，“※”表示大便10次及以上或大便失禁，“☆”表示人工肛門。單位：毫升（ml）。2兒科患兒3歲以下可免測脈搏和呼吸2血壓記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量并記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標注，記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80），單位:毫米汞柱（mmHg）。1脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號如：腋溫“”，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。 ③℃的患者、危重患者無發(fā)熱者至少每日測量4次體溫。1體溫不升時，可將“不升”二字寫在35℃橫線以下（用藍色筆縱向頂格書寫，占2格）?；颊哒埣倩蛞蚬孰x院須經(jīng)醫(yī)師批準，并履行相應(yīng)手續(xù)，護士方可在體溫單上注明如“請假”，并附“病人請假記錄單”。例：3/7，分母7代表第一次手術(shù)后7天，分子3代表第二次手術(shù)后3天。日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1 日需填寫年月日（如：2010－03－26）。五、護理病歷書寫的基本規(guī)范（一）體溫單 體溫單項目：分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。對收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期、修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。如：20110408 07:00(四)護理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容由注冊護士書寫，并由相應(yīng)護理人員簽名。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用原色筆雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。四、護理病歷書寫的基本要求根據(jù)衛(wèi)生部2010年11號文件《關(guān)于印發(fā)病歷書寫規(guī)范》的通知，結(jié)合醫(yī)院的實際情況，修定護理病歷相關(guān)要求，供護士參照使用。有利于保護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。三、書寫護理病歷總原則（一）《病歷書寫基本規(guī)范》2002年版回顧。護士執(zhí)行醫(yī)囑后詳細記錄了灌腸的過程包括水溫、壓力、量以及病人的反映等。（二）考核，是醫(yī)院管理不可缺少的信息，體現(xiàn)護理服務(wù)質(zhì)量和護理的專業(yè)水平作為檢查及評估患者護理質(zhì)量的資料；作為檢討護理工作情況或賠償作出決定的依據(jù)；提供實際客觀的證據(jù)，顯示護理是否達到法定標準（三）為護理科研及教學(xué)提供重要資料；是臨床護理人員為服務(wù)對象提供護理的重要依據(jù)；記錄患者及家屬的意見及意愿；患者健康狀況的重要資料；溝通，評估病人。（二）《醫(yī)療事故處理條例》第十條 患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉
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