護理病歷書寫基本規(guī)范及要求(文件)
【正文】 囑內容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名。應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫。⑶二級護理的標準 ▽病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者▽生活部分自理的患者。 護理記錄要根據(jù)患者病情的需要，不能什么都記，也不能機械地理解為只有當醫(yī)生下達病危、病重的醫(yī)囑時才記；同時，護理記錄應與醫(yī)生的記錄互為補充，突出描述生命體征、出入量、體位、管道護理、病情變化及護理措施等指標或客觀描述，保持一致性。護理記錄單我院根據(jù)衛(wèi)生部馬曉偉副部長在2010年召開衛(wèi)生工作會議提出關于加強臨床護理工作的通知》簡化護理文書書寫，促進護士貼近患者的指導思想并結合各?？铺攸c設計為表格填寫，能使病情變化的描述更精練，各種量化指標更具連貫性，縮短護士記錄時間。如： ③脈搏：單位為次/分，直接在“脈搏”欄內填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位④呼吸：單位為次/分，直接在“呼吸”欄內填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位⑤血壓：單位為毫米汞柱（mmHg），直接在“血壓”欄內填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。 ：單位為毫升（ml），出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。記錄頻次 ⑴病?；颊?、特別護理患者應當至少每2小時記錄1次；病重患者、一級護理患者可以根據(jù)患者病情狀況適時記錄 ⑵手術當天要有術后護理情況的記錄 ⑶根據(jù)醫(yī)囑進行觀察記錄 ⑷根據(jù)?？铺攸c和要求進行觀察記錄⑸患者發(fā)生病情變化時，應當及時客 觀管記錄。 ③手術當日重點記錄麻醉方式、手術名稱、手術情況（順利否、出血量等）、患者返回病室時間、生命體征、保持何種體位、皮膚情況、傷口情況、各種管道及引流情況等。兩次均需分類小結，統(tǒng)計總量精確到每毫升，并在出入量數(shù)字下用紅筆劃雙橫線標識。 、嘔吐物含水量、痰液量、大便含水量、各種引流量、血液及腹膜透析超濾量。 ⑧護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫，不同?？频淖o理記錄表格可以根據(jù)?？铺攸c設計，以簡化實用為原則。 內容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、麻醉方式、護理情況、輸血情況、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、手術器械護士和巡回護士簽名等。手術結束關閉體腔及皮膚縫合前、后再分別清點核對一次。如手術無器械護士等特殊情況由巡回護士與手術醫(yī)師核對并各自簽名。六、護理病歷書寫中的常見問題（一）影響記錄真實性的問題 編造數(shù)據(jù)、涂改內容或提前記錄（如：前夜時已將后夜護理記錄寫好；未測量生命體征卻有數(shù)據(jù)記載。 文字描述不準確（如：未使用規(guī)范的醫(yī)學術語：腰背部發(fā)現(xiàn)三、四個包）。(四)書寫不規(guī)范的問題錯字、別字、漏字；字跡潦草、無法辨認或涂改；不規(guī)范縮寫：繼觀、慢扁、化扁；替別人簽名。書寫規(guī)范；完整；真實；準確。 護理病歷是護理人員對病人的病情觀察和治療實施護理措施的全過程的詳實記錄，護理文書可以說是一把“雙刃劍”，規(guī)范的護理文書可以保護護士和病人雙方的合法權益。所以，護理病歷書寫是身為護士必須完成，且必須認真完成的工作內容之一。提高護士自身素質—加強責任心，不斷學習。七、對 策規(guī)范護理行為，保證醫(yī)療安全。如：患者護理記錄每2小時書寫一次：翻身、拍背、吸痰；生命體征平穩(wěn)，未訴不適，安靜入睡…；如：一患者護理記錄中每隔兩天書寫一次：病人一般情況可，無不適主訴。如：Q2h，記錄4h一次）醫(yī)生護士記錄不統(tǒng)一（如：時間記錄不準確：在一份病歷中該病人死亡時間有三個，護理記錄為10:00，病程記錄為11:00，醫(yī)囑尸體料理時間為9時30分，體溫單記錄為09:30）（三）書寫水平的問題 關鍵點反應不詳細、不及時或無記錄（如：有護理措施缺乏評價，不能體現(xiàn)專科特點）。(7)手術畢，由巡回護士將手術護理記錄單置于患者病歷中送回病房。 (4)清點核對后由巡回護士和手術器械護士各自簽名，如無手術器械護士等特殊情況，由巡回護士與手術醫(yī)師核對并各自簽名。 (2)術前巡回護士應核對病人的基本情況，如科室、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號、生命體征、術前診斷、手術名稱、手術部位、麻醉方式、手術間號、備皮、藥敏試驗結果、各種插管、術前用藥、義齒、金屬物品、貴重物品等。 ⑩患者轉科應注明轉科時間及轉往何科室；轉入科室續(xù)寫時不必間斷。 ⑦護理記錄應從護理觀察的角度動態(tài)和連續(xù)的反映患者的客觀情況，護理記錄書寫主要內容(生命體征、手術時間、死亡時間、病情發(fā)生變化時間、傷口引流量、引流液性質、壓瘡大小等描述)必須與醫(yī)生病歷記錄相吻合。非危重患者醫(yī)囑需記錄尿量和24小時出入量時可直接將總量記在體溫單上。 ⑤根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量。護理計劃可手寫或用印制表格打印，打印字體規(guī)范，正文為“宋體、五號”字。⑩管路護理：根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導
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