中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范(文件)
【正文】 位，暴露濕敷部位，注意保暖。 整理用物，做好記錄。 治療過程中觀察局部皮膚反應(yīng)，如出現(xiàn)蒼白、紅斑、水皰、癢痛或破潰等癥狀時，立即停止治療，報告醫(yī)師，配合處理。 對疼痛的耐受程度。 禁忌證 凡屬實熱證或陰虛發(fā)熱者，不宜施灸。 治療過程中局部皮膚產(chǎn)生燒灼、熱燙_的感覺，應(yīng)立即停止治療。 操作程序 備齊用物，攜至床旁，做好解釋，核對醫(yī)囑。調(diào)整距離，防止燒傷。 清潔局部皮膚，協(xié)助患者衣著，安置舒適臥位，酌情開窗通風(fēng)。如灸后出現(xiàn)小水皰時，無需處理，可自行吸收。隨時彈去艾灰塵，灸至局部皮膚紅暈觀察局部皮膚及病情變化，詢問患者有無不適，防止艾灰脫落，造成燒傷或毀壞衣物遵醫(yī)囑確定施灸部位及施灸方法治療盤、艾條、火柴、彎盤、小口瓶、必要時備浴巾、屏風(fēng)等施灸定穴患者準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備評估核對姓名、診斷、解釋、合理體位、松解衣著，暴露施灸部位，注意保暖主要臨床表現(xiàn)、既往史、艾條施灸部位的皮膚情況、對疼痛的耐受程度、心理狀況等 涂藥法涂藥法是將各種外用藥物直接涂于患處的一種外治方法。 對疼痛的耐受程度。 禁忌證嬰幼兒顏面部禁用。清潔皮膚，將配制的藥物用棉簽均勻地涂于患處。 清理物品，做好記錄并簽字。 霜劑則應(yīng)用手掌或手指反復(fù)擦抹，使之滲入肌膚。涂藥后觀察局部皮膚，如有丘疹、奇癢或局部腫脹等過敏現(xiàn)象時，停止用藥，并將藥物拭凈或清洗，遵醫(yī)囑l~Jilt或外用抗過敏藥物。 刺激性較強的藥物，不可涂于面部。 涂藥次數(shù)依病情、藥物而定，水劑、酊劑用后須將瓶蓋蓋緊，防止揮發(fā)。 必要時用紗布覆蓋，膠布固定。 根據(jù)涂藥部位，取合理體位，暴露涂藥部位，注意保暖，必要時屏風(fēng)遮擋。 告知局部涂藥后可出現(xiàn)藥物顏色、油漬等柯染衣物。 評估 當(dāng)前主要癥狀、臨床表現(xiàn)、既往史及藥物過敏史。 艾條灸法操作流程圖艾條灸法操作流程圖見圖7。 護理及注意事項 采用艾柱灸時，針柄上的艾絨團必須捻緊，防止艾灰脫落灼傷皮膚或燒毀衣物。 施灸中應(yīng)及時將艾灰彈入彎盤，防止灼傷皮膚。 施灸部位，宜先上后下，先灸頭頂、胸背，后灸腹部、四肢。 。 告知 治療過程中局部皮膚可能出現(xiàn)燙傷等情況。 目標(biāo) 遵醫(yī)囑選擇穴位，解除或緩解各種虛寒性病證的臨床癥狀。 評估 當(dāng)前主要癥狀、臨床表現(xiàn)及既往史。注意保暖，防止受涼。 定時用無菌鑷子夾取紗布浸藥后淋藥液手敷布上，保持濕潤及溫度。冀凳鬻氣醫(yī)囑配制藥液、敷布數(shù)塊(無菌紗布制成)、凡士林、鑷子、彎盤、橡膠單、中單、治療盤、遵醫(yī)囑配制藥液、敷布數(shù)塊(無菌紗布制成)、凡士林、鑷于、芎盤、像脫早、紗布等。 心理狀況。7．護士日夜交接班報告至少在科室保存1年，不納入病案保存。特殊檢查的患者要記錄檢查項目，時間、檢查前準(zhǔn)備及觀察要點等⑨外出請假的患者：記錄去向、請假時間、醫(yī)生意見、告知內(nèi)容等。⑤病重(病危)患者：記錄床號、姓名、診斷。其時間寫在后面與縱行并齊，不空格(不做硬性要求)。三班交接內(nèi)容要有連貫性。第一行寫床號、姓名，第二行寫中醫(yī)診斷，第三行寫西醫(yī)診斷，無中醫(yī)病名者只寫西醫(yī)診斷。轉(zhuǎn)出患者還應(yīng)寫明轉(zhuǎn)往何處。內(nèi)容全面、真實、簡明扼要、重點突出。記錄町唧應(yīng)當(dāng)具俘到竹鐘。并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。(1)食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時準(zhǔn)確記錄實人量。并在書寫者署名前方畫一斜線后簽修改者全名(用紅筆)。二、病重（病危）患者護理記錄修改方法1．如本人書寫時發(fā)現(xiàn)錯誤，自己在錯誤處用藍(lán)黑鋼筆畫兩條橫線(修改符號)繼續(xù)書寫。5．在同一時間
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