中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范doc-免費(fèi)閱讀
【正文】 涂藥不宜過(guò)厚、過(guò)多，以防毛孔閉塞。面積較大時(shí)，可用鑷子夾棉球蘸藥物涂布，蘸藥干濕度適宜，涂藥厚薄均勻。 心理狀況 目標(biāo)患處涂藥后可達(dá)到祛風(fēng)除濕、解毒消腫、止癢鎮(zhèn)痛等治療效果。如水皰較大時(shí)，可用無(wú)菌注射器抽去皰內(nèi)液體，覆蓋消毒紗布，保持干燥，防止感染。潮病情變化及有無(wú)不適。 治療過(guò)程中局部皮膚可能出現(xiàn)水皰。 心理狀況。 護(hù)理及注意事項(xiàng) 操作前向患者做好解釋，以取得合作。 告知注意藥液溫度，防止?fàn)C傷。5．持寫完畢．白班在當(dāng)日?qǐng)?bào)告首頁(yè)寫年、月、日，各班于頁(yè)末簽全名6．記錄時(shí)間均采用24小時(shí)制．精確到分鐘，個(gè)位數(shù)時(shí)前面加0。④產(chǎn)婦要報(bào)告產(chǎn)程經(jīng)過(guò)、分娩時(shí)間、惡露及縫線情況、是否自行排尿及耍兒性別、體重及其他情況等。應(yīng)用恰當(dāng)。3．書寫順序：出科(出院、轉(zhuǎn)出、死亡)、人科(人院、轉(zhuǎn)入)、病重(病危)、當(dāng)日手術(shù)患者、病情變化患者、次日手術(shù)及特殊治療檢查患者、外出請(qǐng)假及其他有特殊情況的患者4．書寫要求(1)出科患者；記錄床號(hào)、姓名、診斷、住院天數(shù)、轉(zhuǎn)歸及離開病房時(shí)間。3．病情欄內(nèi)客觀記錄患者病情觀察、護(hù)理措施和效果辱三、書寫病重(病危)患者護(hù)理記錄時(shí)的注意事項(xiàng)1．詳細(xì)記錄出入量。7．病歷書寫一律采用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制，十位制記錄，個(gè)位數(shù)時(shí)前面加0。一、重病(病危)患者護(hù)理記錄書寫要求1．病重(病危)患者護(hù)理記錄內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。4．手術(shù)后天數(shù)，第一次手術(shù)1天后又做第二次手術(shù)應(yīng)書寫l(2)，樣本中記錄為1／(2)。(2)單位：毫升(ml)。人院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。人院當(dāng)日即填寫。，一人用聽(tīng)診器聽(tīng)心率，一人測(cè)脈搏。當(dāng)日手術(shù)患者7：00、1 9：00各加試1次；手術(shù)后3天內(nèi)每天常規(guī)測(cè)試2次(7：00、1 5：00)。2176。除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘。2．年齡：要填寫具體歲數(shù)，不足1歲者寫月數(shù)。一、體溫單的書寫要求(一)眉欄1．體溫單的眉欄項(xiàng)目、日期及頁(yè)數(shù)均用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫。例：第一次手術(shù)1天又做第二次手術(shù)即寫1(2)，1／2，2／3，3／4……]4／15，連續(xù)寫至末次手術(shù)的第]4天。(五)患者因做特殊檢查或其他原因而未測(cè)量體溫、脈搏、呼吸時(shí)，應(yīng)補(bǔ)試并真入體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。(≥176?！?含35℃)以下者，可在3 5℃橫線下用黑色或藍(lán)黑色筆書寫“不升”兩字，不與下次測(cè)試的體溫、脈搏相連。表示，在“呼吸數(shù)”項(xiàng)的相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)上下錯(cuò)開用藍(lán)黑筆或碳素筆畫174。4．灌腸1次后大便1次，應(yīng)在當(dāng)日大便次數(shù)欄內(nèi)寫1／E，大便2次2／E，無(wú)大便寫O／E。(1)記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一個(gè)24小時(shí)總出量記錄在相應(yīng)日期(后一個(gè)24小時(shí)的起時(shí)欄)欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫1次。2．刪除：華氏溫度。第二節(jié) 病重(病危)患者護(hù)理記錄書寫要求及格式病重(病危)患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重(病危)患者住院期間采取的中西醫(yī)護(hù)理措施的護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。5．在同一時(shí)間內(nèi)記錄完成后，在簽名欄內(nèi)最后一仃護(hù)士簽全名。并在書寫者署名前方畫一斜線后簽修改者全名(用紅筆)。并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。內(nèi)容全面、真實(shí)、簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出。第一行寫床號(hào)、姓名，第二行寫中醫(yī)診斷，第三行寫西醫(yī)診斷，無(wú)中醫(yī)病名者只寫西醫(yī)診斷。其時(shí)間寫在后面與縱行并齊，不空格(不做硬性要求)。特殊檢查的患者要記錄檢查項(xiàng)目，時(shí)間、檢查前準(zhǔn)備及觀察要點(diǎn)等⑨外出請(qǐng)假的患者：記錄去
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