中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范doc-文庫吧在線文庫
【正文】 號(或病案號)、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。如在本頁當中跨越月或年度，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日?！笆中g(shù)”應(yīng)填寫在患者去手術(shù)室的時間格內(nèi)。二、體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄(一)體沮的記錄，以“’’表示腋溫，以“0”表示肛溫，以“●表示口溫。(體溫≥℃)每4小時測試1次。并以紅線分別將“0”與“●”連接。如為下肢血壓應(yīng)當標注。(1)記錄頻次：應(yīng)當將前一個24小時總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期(后一個24小時的起時欄)欄內(nèi)，每隔24小肘填寫1次。按24小時制，精確到分鐘。2．病重(病危)患者護理記錄應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫。2．如本人書寫后發(fā)現(xiàn)錯誤，則在錯誤處用藍黑水筆畫兩條橫線(修改符號)后，在錯誤處上方書寫修改字詞，修改處下方標明時間。(2)輸液及輸血：準確記錄相應(yīng)時間的液體、血液輸人量。手術(shù)患者還應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時間、傷口情況、引流情況等4．根據(jù)患者情況決定記錄頻次，病情變化隨時記錄，病情穩(wěn)定后每班至少記錄1次。最后一個寫完后下面空兩行。夜班報告除病情外應(yīng)交代患者睡眠情況。病情變化等記錄在病重(病危)患者護理記錄單上。二、護士日夜班工作交接班報告格式及示例 濕敷法濕敷法是將無菌紗布用藥液浸透，敷于局部，以達到疏通腠理、清熱解毒、消腫散結(jié)等目的的一種外治方法。 操作程序 備齊用物，攜至床旁，做好解釋，核對醫(yī)囑。 注意消毒隔離，避免交叉感染。 通過運用溫通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣、消腫散結(jié)、祛濕散寒、回陽救逆等法，以達到防病保健、治病強身的目的。 物品準備治療盤、艾條、火柴、彎盤、小口瓶、必要時備浴巾、屏風(fēng)等。 施灸完畢，立即將艾條插入小口瓶，熄滅艾火。根據(jù)醫(yī)囑要求，詳細記錄艾條灸法治療的客觀情況，并簽名記錄整理協(xié)助衣著，安排舒適臥位，整理床單位，清理用物灸畢觀察手持艾條，將點燃的一端對準施灸穴位，使患者感到溫?zé)岬珶o灼痛為度。 物品準備望耋苧、遵醫(yī)囑配制的藥物、彎盤、棉簽、鑷子、鹽水棉球、干棉球、紗布、膠布、繃帶、橡膠單、中單等。 涂藥完畢，協(xié)助患者衣著，安排舒適體位，整理床單位。嬰幼兒忌用。 混懸液先搖勻后再涂藥。患處酌情鋪橡膠甲肆。 患者體質(zhì)及涂藥部位的皮膚情況。 施灸后局部皮膚出現(xiàn)微紅灼熱，屬于正?，F(xiàn)象。 遵醫(yī)囑在施灸過程中，隨時詢問患者有無灼痛感。 艾絨點燃后可出現(xiàn)較淡的中藥燃燒氣味。 患者體質(zhì)及艾條施灸處的皮膚情況。 操作完畢，擦干局部藥液，取下彎盤、中單、橡膠單，協(xié)助患者衣著，整理床單位。 目標減輕局部腫脹、疼痛、瘙癢等癥狀。⑩其他：患者有其他特殊及異常情況時要注意嚴格交接班②新入或轉(zhuǎn)入患者應(yīng)報告：性別、年齡、入院時間，人院方式、主要病情、既往史、過敏史、特殊檢查和注意事項。第四行用紅筆注明“新入”或“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”等，居中填寫。書寫完畢簽全名。(5)各班出入量小結(jié)在總量數(shù)據(jù)下面畫一條紅線標識；24小時總結(jié)的出入量在數(shù)據(jù)下面用紅雙線標識。4．修改處不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。未注冊護士、實習(xí)學(xué)生不能獨立簽名，應(yīng)當經(jīng)過在本醫(yī)聞機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護士審閱、修改后作為分母簽名，例：老師（注冊護士）/學(xué)生（未注冊護士）。記錄原則．為病情變化隨時記錄在體溫單40～42℃之間刪除“請假”、“轉(zhuǎn)出”?！?”為小便失禁。11／E表示自行排便1次灌腸后又排便1次。不寫次數(shù)。(二)脈搏的記錄“●”表示，連接曲線用紅色水筆繪制。C)或突然下降(≥℃)者要進行復(fù)試，在體溫右上角用紅筆畫復(fù)試
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