中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范doc(存儲(chǔ)版)
【正文】 向、請(qǐng)假時(shí)間、醫(yī)生意見(jiàn)、告知內(nèi)容等。 心理狀況。 定時(shí)用無(wú)菌鑷子夾取紗布浸藥后淋藥液手敷布上，保持濕潤(rùn)及溫度。 評(píng)估 當(dāng)前主要癥狀、臨床表現(xiàn)及既往史。 告知 治療過(guò)程中局部皮膚可能出現(xiàn)燙傷等情況。 施灸部位，宜先上后下，先灸頭頂、胸背，后灸腹部、四肢。 護(hù)理及注意事項(xiàng) 采用艾柱灸時(shí)，針柄上的艾絨團(tuán)必須捻緊，防止艾灰脫落灼傷皮膚或燒毀衣物。 評(píng)估 當(dāng)前主要癥狀、臨床表現(xiàn)、既往史及藥物過(guò)敏史。 根據(jù)涂藥部位，取合理體位，暴露涂藥部位，注意保暖，必要時(shí)屏風(fēng)遮擋。 涂藥次數(shù)依病情、藥物而定，水劑、酊劑用后須將瓶蓋蓋緊，防止揮發(fā)。涂藥后觀察局部皮膚，如有丘疹、奇癢或局部腫脹等過(guò)敏現(xiàn)象時(shí)，停止用藥，并將藥物拭凈或清洗，遵醫(yī)囑l~Jilt或外用抗過(guò)敏藥物。 清理物品，做好記錄并簽字。 禁忌證嬰幼兒顏面部禁用。隨時(shí)彈去艾灰塵，灸至局部皮膚紅暈觀察局部皮膚及病情變化，詢問(wèn)患者有無(wú)不適，防止艾灰脫落，造成燒傷或毀壞衣物遵醫(yī)囑確定施灸部位及施灸方法治療盤(pán)、艾條、火柴、彎盤(pán)、小口瓶、必要時(shí)備浴巾、屏風(fēng)等施灸定穴患者準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備評(píng)估核對(duì)姓名、診斷、解釋、合理體位、松解衣著，暴露施灸部位，注意保暖主要臨床表現(xiàn)、既往史、艾條施灸部位的皮膚情況、對(duì)疼痛的耐受程度、心理狀況等 涂藥法涂藥法是將各種外用藥物直接涂于患處的一種外治方法。 清潔局部皮膚，協(xié)助患者衣著，安置舒適臥位，酌情開(kāi)窗通風(fēng)。 操作程序 備齊用物，攜至床旁，做好解釋，核對(duì)醫(yī)囑。 禁忌證 凡屬實(shí)熱證或陰虛發(fā)熱者，不宜施灸。 治療過(guò)程中觀察局部皮膚反應(yīng)，如出現(xiàn)蒼白、紅斑、水皰、癢痛或破潰等癥狀時(shí)，立即停止治療，報(bào)告醫(yī)師，配合處理。 取合理體位，暴露濕敷部位，注意保暖。 評(píng)估 當(dāng)前主要癥狀、臨床表現(xiàn)、既往史及藥物過(guò)敏史。⑥病情變化的患者：應(yīng)報(bào)告生命體征、主要病情變化、臨床表現(xiàn)活脈情況、二便情況、處理治療情況、施護(hù)要點(diǎn)、下一班次護(hù)理觀察要點(diǎn)和后續(xù)治療等⑦次日手術(shù)的患者：應(yīng)報(bào)告術(shù)前準(zhǔn)備情況、情志變化情況、術(shù)前用藥、交代下一班次觀察要點(diǎn)及相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備情況等。正文首短空兩格，病人與病人之間宅1～2行。(2)人科(人院、轉(zhuǎn)入)、當(dāng)日手術(shù)患者、病情變化患者、次日手術(shù)及特殊治療檢查患者、外出請(qǐng)假及其他有特殊情況的患者。四、病重(病危)患者護(hù)理記錄單格式及示例第四節(jié) 護(hù)理日夜交接班報(bào)告書(shū)寫(xiě)要求及格式護(hù)士日夜班工作交接班報(bào)告用于記錄護(hù)士在值班期間病房情況及患者的病情動(dòng)態(tài)，以便于接班護(hù)士全面掌握、了解病房和患者情況、注意事項(xiàng)及應(yīng)有的準(zhǔn)備工作。(3)出量；包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等，除記錄液量外，還需將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。3．如E級(jí)護(hù)師檢查后修改。3．用藍(lán)黑、碳索墨水筆記錄，規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。如“8時(shí)30分”。(2)單位；毫升(ml)。入院時(shí)或住院期間因病情不能測(cè)體重時(shí)．分別用“平車(chē)”或“臥床”表示。結(jié)合l臨床酌情處理。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色水筆畫(huà)斜線構(gòu)成圖像。如患者體溫在38C以下者，23：00和3：00酌情免試。“0”表示，再用紅色筆畫(huà)虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。(三)體溫單34℃以下各欄目，用黑色或藍(lán)黑色筆填寫(xiě)。4．住院天數(shù)：自人院當(dāng)日開(kāi)始計(jì)數(shù)為第1日，連續(xù)寫(xiě)至出院。第一節(jié) 體溫單書(shū)寫(xiě)要求及格式體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷
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