中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范doc(存儲版)
【正文】 向、請假時間、醫(yī)生意見、告知內(nèi)容等。 心理狀況。 定時用無菌鑷子夾取紗布浸藥后淋藥液手敷布上，保持濕潤及溫度。 評估 當(dāng)前主要癥狀、臨床表現(xiàn)及既往史。 告知 治療過程中局部皮膚可能出現(xiàn)燙傷等情況。 施灸部位，宜先上后下，先灸頭頂、胸背，后灸腹部、四肢。 護理及注意事項 采用艾柱灸時，針柄上的艾絨團必須捻緊，防止艾灰脫落灼傷皮膚或燒毀衣物。 評估 當(dāng)前主要癥狀、臨床表現(xiàn)、既往史及藥物過敏史。 根據(jù)涂藥部位，取合理體位，暴露涂藥部位，注意保暖，必要時屏風(fēng)遮擋。 涂藥次數(shù)依病情、藥物而定，水劑、酊劑用后須將瓶蓋蓋緊，防止揮發(fā)。涂藥后觀察局部皮膚，如有丘疹、奇癢或局部腫脹等過敏現(xiàn)象時，停止用藥，并將藥物拭凈或清洗，遵醫(yī)囑l~Jilt或外用抗過敏藥物。 清理物品，做好記錄并簽字。 禁忌證嬰幼兒顏面部禁用。隨時彈去艾灰塵，灸至局部皮膚紅暈觀察局部皮膚及病情變化，詢問患者有無不適，防止艾灰脫落，造成燒傷或毀壞衣物遵醫(yī)囑確定施灸部位及施灸方法治療盤、艾條、火柴、彎盤、小口瓶、必要時備浴巾、屏風(fēng)等施灸定穴患者準備物品準備評估核對姓名、診斷、解釋、合理體位、松解衣著，暴露施灸部位，注意保暖主要臨床表現(xiàn)、既往史、艾條施灸部位的皮膚情況、對疼痛的耐受程度、心理狀況等 涂藥法涂藥法是將各種外用藥物直接涂于患處的一種外治方法。 清潔局部皮膚，協(xié)助患者衣著，安置舒適臥位，酌情開窗通風(fēng)。 操作程序 備齊用物，攜至床旁，做好解釋，核對醫(yī)囑。 禁忌證 凡屬實熱證或陰虛發(fā)熱者，不宜施灸。 治療過程中觀察局部皮膚反應(yīng)，如出現(xiàn)蒼白、紅斑、水皰、癢痛或破潰等癥狀時，立即停止治療，報告醫(yī)師，配合處理。 取合理體位，暴露濕敷部位，注意保暖。 評估 當(dāng)前主要癥狀、臨床表現(xiàn)、既往史及藥物過敏史。⑥病情變化的患者：應(yīng)報告生命體征、主要病情變化、臨床表現(xiàn)活脈情況、二便情況、處理治療情況、施護要點、下一班次護理觀察要點和后續(xù)治療等⑦次日手術(shù)的患者：應(yīng)報告術(shù)前準備情況、情志變化情況、術(shù)前用藥、交代下一班次觀察要點及相關(guān)術(shù)前準備情況等。正文首短空兩格，病人與病人之間宅1～2行。(2)人科(人院、轉(zhuǎn)入)、當(dāng)日手術(shù)患者、病情變化患者、次日手術(shù)及特殊治療檢查患者、外出請假及其他有特殊情況的患者。四、病重(病危)患者護理記錄單格式及示例第四節(jié) 護理日夜交接班報告書寫要求及格式護士日夜班工作交接班報告用于記錄護士在值班期間病房情況及患者的病情動態(tài)，以便于接班護士全面掌握、了解病房和患者情況、注意事項及應(yīng)有的準備工作。(3)出量；包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等，除記錄液量外，還需將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。3．如E級護師檢查后修改。3．用藍黑、碳索墨水筆記錄，規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。如“8時30分”。(2)單位；毫升(ml)。入院時或住院期間因病情不能測體重時．分別用“平車”或“臥床”表示。結(jié)合l臨床酌情處理。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色水筆畫斜線構(gòu)成圖像。如患者體溫在38C以下者，23：00和3：00酌情免試?！?”表示，再用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。(三)體溫單34℃以下各欄目，用黑色或藍黑色筆填寫。4．住院天數(shù)：自人院當(dāng)日開始計數(shù)為第1日，連續(xù)寫至出院。第一節(jié) 體溫單書寫要求及格式體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科室、床號、入院日期、住院病歷
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