【正文】 中的指示及參加搶救人員的職稱。生命體征恢復(fù)正常，病情平穩(wěn)達(dá)24小時(shí)以上。十、會診記錄會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況及履行患者告知等內(nèi)容。又如：糖尿病患者術(shù)后易造成傷口愈合延遲。記錄者簽名并注明職稱，須有對本例手術(shù)負(fù)責(zé)的上級醫(yī)師簽名。根據(jù)有關(guān)訪視結(jié)果，全面了解手術(shù)病人的全身狀況和明確某些特殊病癥的危險(xiǎn)所在，麻醉前尚須做哪些積極處理，手術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其防治措施。具體要求如下：各種手術(shù)嚴(yán)格按照手術(shù)分級管理辦法實(shí)施。手術(shù)醫(yī)師簽字：如為第一助手書寫，應(yīng)有術(shù)者簽字；第二助手不能書寫手術(shù)記錄?；颊唠x開手術(shù)室前:三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、實(shí)際手術(shù)方式、術(shù)中用藥、輸血的核查、清點(diǎn)手術(shù)用物、確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本、檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管、確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。頂格書寫記錄時(shí)間，正中書寫“術(shù)后首次病程記錄”，另起一行書寫應(yīng)記錄的內(nèi)容。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。⑵評價(jià)診斷、治療及其他相關(guān)行為。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。具體要求如下：凡死亡病例必須進(jìn)行死亡病例討論。如果是危重、疑難、復(fù)雜病例，術(shù)后72小時(shí)至少訪視三次，每天一次。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。具體要求如下：麻醉實(shí)施前:三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份(姓名、性別、年齡)、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容手術(shù)開始前:三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)結(jié)果：標(biāo)本肉眼所見，記錄切除標(biāo)本的肉眼觀察記錄，手術(shù)中標(biāo)本是否送病理科及標(biāo)本件數(shù)。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。同時(shí)了解化驗(yàn)及輔助檢查結(jié)果，必要時(shí)須進(jìn)一步進(jìn)行有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查或特殊功能測定。主持人意見應(yīng)具體，包括對手術(shù)方案和麻醉方式的選擇，術(shù)中可能出現(xiàn)的困難和危險(xiǎn)，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)的情況與術(shù)前討論有所偏差而需要臨時(shí)改變的手術(shù)方案，知情告知中的情況，患者費(fèi)用來源情況以及術(shù)中出現(xiàn)意外情況的應(yīng)急措施等。⑵術(shù)中注意：術(shù)中依手術(shù)解剖部位的不同而注明所需注意的，以及伴隨疾病對手術(shù)的影響或手術(shù)對某種伴隨疾病的影響。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中詳細(xì)記錄會診意見執(zhí)行情況。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。指導(dǎo)搶救的上級醫(yī)師應(yīng)簽名。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室經(jīng)治醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室接診醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。討論目的的必須明確，具體內(nèi)容包括：對本病例的診斷、治療。2）.反復(fù)腹痛、腹脹10余年，再發(fā)1周。⑹術(shù)后當(dāng)天必須有術(shù)后首次病程記錄。出院記錄、死亡記錄：應(yīng)在患者出院或死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。⑷術(shù)后患者三日內(nèi)每天記錄一次，必須有術(shù)者和上級醫(yī)師查房記錄。記錄時(shí)間具體到分鐘。內(nèi)容：各?？频闹攸c(diǎn)內(nèi)容：如腦外科的神經(jīng)定位體征變化：骨科的肢體血液循環(huán)情況：心臟手術(shù)后的心臟功能（脈率、心率、心律、血壓、肢體顏色、皮溫等）,消化道術(shù)后消化功能和水電解質(zhì)平衡等的觀察和處理；與術(shù)后康復(fù)有關(guān)的異常檢查結(jié)果的分析和處理；與術(shù)后康復(fù)有關(guān)疾病（、尿毒癥、慢阻肺等）的診治情況；手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)、診治過程及轉(zhuǎn)歸；術(shù)后常規(guī)處理事項(xiàng)：如切口、縫線、各種導(dǎo)管引流管的處理、飲食和康復(fù)過程等；手術(shù)療效：盡量釆用科學(xué)數(shù)據(jù)表達(dá)，并與入院時(shí)的癥狀體征相對照，避免采用“效果尚滿意”之類的不明確詞句。應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及赴理等。？ 答：（1）術(shù)前小結(jié)：是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。？ 答：（1）申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。⑶危重患者的病程一定要按上級醫(yī)師查房記錄時(shí)限要求，記錄主任醫(yī)師查房內(nèi)容，搶救記錄中必須記錄參加搶救的上級醫(yī)師的姓名。⑹記錄要客觀、實(shí)事求是，成功與失誤都要如實(shí)記錄，以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。⑷對病?；颊邞?yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，每天至少1次。⑻定期分析病情；如屬長期住院病例，應(yīng)每月做一次階段小結(jié)。主治醫(yī)師必須親自審定、并監(jiān)督實(shí)施。（2）、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依椐：對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析，并對下一步診治措施進(jìn)行分析，為入院后制定診療計(jì)劃提供依據(jù)。⑶、所有住院病歷應(yīng)由住院醫(yī)師記錄，主治醫(yī)師審核并簽名。⑶、關(guān)于“待查”診斷的問題：一時(shí)難以明確診斷，可暫以某一突出的癥狀或體征“待查”，但應(yīng)根據(jù)綜合分析，按可能性大小，提出可能性最大的12個(gè)診斷，反映診斷的傾向性，以便合理安排進(jìn)一步的檢查和治療，以利早日確診，如未提出診斷的傾向性，僅“X X待查”，等于未做診斷。例：是“兩側(cè)胸廓”呼吸動(dòng)度一致，不是“兩肺”呼吸動(dòng)度一致。（3）應(yīng)詢問家族中有無類似病患者，特別遇有遺傳因素及生活因素有關(guān)疾患時(shí)，如高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病、乙肝、惡性腫瘤、某些自身免疫性疾病或先天性疾病等，更不能遺漏。？答：內(nèi)容: 一般健康狀況；疾病史；傳染病史（寫出基本內(nèi)容）；外傷、手術(shù)、輸血史（不能缺如，要詳細(xì)記錄具體時(shí)間、地點(diǎn)、輸血量等）；過敏史（藥物、食物等）；預(yù)防接種史（寫出基本內(nèi)容）。要求真實(shí)客觀、脈絡(luò)清晰、概念明確、術(shù)語準(zhǔn)確、系統(tǒng)、全面。關(guān)于病因，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)疾病的常見病因進(jìn)行詢問，確實(shí)無病因可尋，應(yīng)有疾病常見病因的詢問記錄，可記錄在癥狀描述之后或病后一般情況記錄之后（3）起病情況：尤其外傷要注意記錄致傷原因、性質(zhì)、暴力大小、著力點(diǎn)、作用方向、受傷時(shí)姿勢、環(huán)境等，以便更準(zhǔn)確判斷傷情部位、性質(zhì)、范圍、程度，避免漏診、誤診?？捎迷\斷名詞做主訴的情況：①診斷和入院目的明確。⑶、病史陳述者：應(yīng)注明與患者的關(guān)系，如“患者母親”，并注明可靠程度（可靠、基本可靠、供參考、不可靠）。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求；⑶、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文；⑷、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。2）申請醫(yī)師、報(bào)告醫(yī)師、審核醫(yī)師簽名或印章完整。⑥醫(yī)師和護(hù)士簽名清晰可辨。3）某些短期治療可開出執(zhí)行時(shí)間（如鼻導(dǎo)管吸氧2小時(shí)﹝2L/分））。①一般項(xiàng)目：病人姓名、科別、住院號、頁碼。③醫(yī)囑內(nèi)容：護(hù)理常規(guī)與護(hù)理級別、飲食、其它護(hù)理要求、生命監(jiān)測項(xiàng)目、病危和病重、一般治療、治療用藥、轉(zhuǎn)科或出院等。9）中藥醫(yī)囑應(yīng)寫明具體藥物名稱及劑量。2）多項(xiàng)同一日期和同一時(shí)間的醫(yī)囑，在起始行和終末行注明日期時(shí)間和醫(yī)師簽名，中間欄目可用兩點(diǎn)。10）死亡記錄在病人死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。2）首次病程記錄于病人入院8小時(shí)內(nèi)完成。相關(guān)人員簽字后，保存于病歷夾中。醫(yī)學(xué)術(shù)語的應(yīng)用執(zhí)行有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范。（3）急診留觀記錄：按住院病歷病程記錄書寫，要求自動(dòng)離院者應(yīng)該有病人/或家屬簽字。（四）工作程序門診病歷書寫規(guī)范（1）門診病歷記錄由門診醫(yī)師在病人就診時(shí)及時(shí)完成。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。轉(zhuǎn)發(fā)分享：第二篇：病歷書寫規(guī)范名稱：病歷書寫規(guī)范 編號： 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：1/9病歷書寫規(guī)范一、目的：加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，規(guī)范病歷書寫行為，保證病歷資料的客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范和及時(shí)，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。（9）臨床護(hù)理記錄單（順序）。病歷書寫規(guī)范——出院病歷排列順序 2007324 14:26【大 中 小】【我要糾錯(cuò)】（1）病歷首頁。（9）臨床護(hù)理記錄單（未停止特護(hù)前逆序，置于病歷的最前面或另外單放）。家屬或單位代表對手術(shù)治療的意見和要求，填入“手術(shù)同意書” 病歷書寫規(guī)范——在院病歷排列順序 2007324 14:27【大 中 小】【我要糾錯(cuò)】（1）體溫單（逆序）。急診搶救時(shí)，可先口頭報(bào)告，搶救結(jié)束后再補(bǔ)全手續(xù)。其內(nèi)容應(yīng)包括會診日期、參加會診的人員以及會診醫(yī)師對病史和體征的補(bǔ)充、治療意見。其內(nèi)容包括一般項(xiàng)目，主要病史及體征，并從本科的角度補(bǔ)充必要的病史及體格檢查，然后提出本科的診療計(jì)劃。患者轉(zhuǎn)入后，接收科經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)寫接收記錄，緊接“轉(zhuǎn)科記錄”書寫，在橫行適中位置標(biāo)明“接收記錄”。科間會診由會診醫(yī)師直接在會診單上書寫會診記錄（注明具體時(shí)間），提出診斷及治療意見；集體會診或院外會疹由經(jīng)治醫(yī)師書寫會診記錄，緊接病程記錄，不另立專頁，但需在橫行適中位置標(biāo)明“會診記錄”。對大型手術(shù)、較復(fù)雜的手術(shù)、新開展的手術(shù)或致殘手術(shù)應(yīng)由科主任主持全科討論，必要時(shí)請有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)參加（醫(yī)務(wù)科科長或業(yè)務(wù)院長），將討論內(nèi)容記述于病程錄中，并填寫好“特殊手術(shù)申報(bào)單”，交醫(yī)務(wù)科審批。（6）對術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)問題的估計(jì)，以及防止這些問題的措施。（8）責(zé)任制護(hù)理病歷。（8）責(zé)任制護(hù)理病歷。（16）死亡病人的門診病歷。實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，須經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。本規(guī)程的改進(jìn)由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)。（2）急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。名稱：病歷書寫規(guī)范 編號： 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：4/9 ⑨需病人或其近親屬簽字的醫(yī)療文書，可單頁打印。1）入院記錄、再次或多次入院記錄于病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。9）搶救記錄須即時(shí)完成，未能及時(shí)書寫的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。1）醫(yī)囑內(nèi)容、起始和停止日期及時(shí)間由管床醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫并簽名。8）液體劑型或注射劑以容量為單位時(shí)，須注明藥物濃度（如“%替硝唑注射液200ml”）。②醫(yī)囑格式：起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、停止執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。（4）臨時(shí)醫(yī)囑單。2）藥物過敏皮試應(yīng)單獨(dú)一行，寫明某某藥物皮試，其后標(biāo)注一個(gè)括號，由執(zhí)行護(hù)士將皮試結(jié)果填入括號內(nèi)，如結(jié)果為陽性需用紅筆書寫“+”。⑤無中英文混用（如吸O2，正規(guī)RI）。③申請輔助檢查或出具輔助檢查報(bào)告單時(shí)要求： 1）申請單和報(bào)告單項(xiàng)目填寫齊全。參考文件?1?上級文件：國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（2010年7月1日版）、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》（2010年5月1日版）?2?JCI標(biāo)準(zhǔn)： MMU4，ME5 MCI2 ?3?三級中醫(yī)骨傷醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)：第二部分，第四章， 文件屬性 制定部門：醫(yī)務(wù)部 批準(zhǔn)部門：醫(yī)務(wù)部修訂后重新生效日期：2012年10月15日第三篇：病歷書寫規(guī)范2013病歷書寫規(guī)范考試復(fù)習(xí)大綱 ? 答：⑴、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范；⑵、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。⑵、部職別（職業(yè)）：軍隊(duì)人員填寫部職別，具體到部隊(duì)番號及身份；地方人員填寫與疾病有關(guān)的要記錄具體工種，如電焊工患電光性眼炎，記錄職業(yè)：電焊工，而不是“工人”；小兒科患者填寫居民或?qū)W生。⑶、要用醫(yī)學(xué)術(shù)語。？答：內(nèi)容： 起病情況（1）時(shí)間：患病時(shí)間、起病緩急、前驅(qū)癥狀（與時(shí)間無關(guān)）（2）病因或誘因：外傷、感染、中毒、氣候環(huán)境變化、情緒、飲用水、食物等。不要遺漏與診斷和鑒別診斷相關(guān)的陽性及陰性癥狀的描述。③住院后仍需治療的其他合并疾病或與主要診斷相關(guān)聯(lián)的合并疾病，在現(xiàn)病史另起一段給予記錄，否則寫入既往史。（2）有無家族性、遺傳性、傳染性疾病史。⑸、術(shù)語要規(guī)范，用詞要正確。⑵、診斷名詞：要規(guī)范，符合國際疾病分類和