【正文】 用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但須有上級醫(yī)師的審改和簽名。會診當(dāng)天、侵入性操作的當(dāng)天和次日、病人出院前1天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。要求：⑴要有標(biāo)題，不要混同于一般病程記錄，也不要每次病程記錄都有主任醫(yī)師查房標(biāo)題，把病程記錄寫成主任醫(yī)師查房記錄集。？答：指患者病情危重，采取搶救措施時的記錄。死亡討論記錄的內(nèi)容：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。要求：麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫；內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量，麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。上述記錄如經(jīng)治醫(yī)師不在班，無法在規(guī)定時間內(nèi)完成，應(yīng)由值班醫(yī)師按時完成。科主任不在位時，指定專人代為查房。⑷交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)包括的內(nèi)容參考階段小結(jié)。⑷術(shù)前必須有術(shù)前小結(jié)，病情較重或手術(shù)難度較大，本院首次開展的新手術(shù)，未寫術(shù)式的手術(shù)，特殊手術(shù)等必須書寫術(shù)前討論。轉(zhuǎn)科記錄緊接病程記錄書寫，并在橫行適中位置標(biāo)明“轉(zhuǎn)科記錄”。被邀會診的科室接到會診單后，急診病人應(yīng)及時會診，慢性病人在48小時內(nèi)會診。一般中小型手術(shù)可由治療小組醫(yī)師討論。（5）麻醉的選擇。（7）會診申請單。（15）以前住院病歷。（7）會診申請單。（15）以前住院病歷。（13）體溫單（順序）。（5）病程記錄。（13）住院病歷質(zhì)量評定表。［醫(yī)學(xué) 教育網(wǎng) 搜集整理］（5）病程記錄（包括首次病程錄、轉(zhuǎn)科及接收記錄、交接班記錄等）。（3）術(shù)前準(zhǔn)備情況（病人的準(zhǔn)備、手術(shù)組醫(yī)師和特殊器械的準(zhǔn)備）。手術(shù)前討論是保證醫(yī)療質(zhì)量、防止差錯的重要措施之一，必須認(rèn)真執(zhí)行。會診請求科室應(yīng)簡明扼要寫出病情摘要、目前診斷及主要治療措施，請求會診目的及要求。第五篇：病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范——轉(zhuǎn)科及接收記錄的書寫要求轉(zhuǎn)科記錄，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審簽。⑵術(shù)前必須有第一術(shù)者看病人記錄。⑵接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師在接班后24小時內(nèi)完成。上級醫(yī)師查房記錄：⑴上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。⑶首次病程記錄應(yīng)于患者入院后8小時內(nèi)完成。（9）麻醉術(shù)后訪視記錄：是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。（同搶救記錄）（6）手術(shù)安全核查記錄：是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄。要求：麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄；內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號、患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。？答：死亡記錄的內(nèi)容：入院日期、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。？ 答：由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。⑶診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療措施療效的分析；要反映本學(xué)科的學(xué)術(shù)水平。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次。內(nèi)容包括：病情變化的情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、病歷討論記錄、所采取的各種操作（如換藥、拔管、拆線）及結(jié)果、醫(yī)囑更改及理由、向患者家屬告知病情等重要事項(xiàng)。⑷各種檢查結(jié)果的記錄、分析及臨床意義。確診診斷及補(bǔ)充診斷。？ 答：是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。⑸、入院記錄的初步診斷、首程的初步診斷。⑶、檢查項(xiàng)目分項(xiàng)、分行記錄。⑶、陽性體征不能遺漏，與診斷和鑒別診斷有關(guān)的陰性體征不能省略。（2）女性患者記錄初潮年齡、每次持續(xù)天數(shù)、經(jīng)期相隔天數(shù)、閉經(jīng)年齡或末次月經(jīng)曰期，記錄來潮時有無疼痛、每次月經(jīng)量、色澤及其 性狀。⑸、再次入院的現(xiàn)病史。鑒別診斷資料：要有的放矢，記載與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料。⑷、按癥狀發(fā)生的前后順序?qū)??？勺鲋髟V的有：感覺異常、功能障礙、化驗(yàn)檢查異常結(jié)果、形態(tài)改變。？答：病案首頁、入院記錄、病程記錄、體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等內(nèi)容。5）配發(fā)血報(bào)告單（輸血記錄單）在正常工作時間內(nèi)由檢驗(yàn)者、復(fù)核者、發(fā)血者與領(lǐng)血者4人簽名。輔助檢查報(bào)告單由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽發(fā)；診斷性臨床報(bào)告由執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具。②長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑區(qū)分明確。④取消臨時醫(yī)囑：用紅筆在醫(yī)囑上標(biāo)注“取消”字樣，并緊隨“取消”字樣后簽名。1）手術(shù)后或轉(zhuǎn)科后必須重新開具長期醫(yī)囑。13）一般情況下醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，因搶救急危病人需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)先記錄再復(fù)讀一遍，經(jīng)醫(yī)師認(rèn)可后執(zhí)行，搶救結(jié)束后醫(yī)師應(yīng)即刻根據(jù)實(shí)際治療補(bǔ)記醫(yī)囑。6）藥名后寫出劑型、單次給藥量，用中文或規(guī)定的拉丁文縮寫符號標(biāo)出給藥次數(shù)、給藥方法。①長期醫(yī)囑為有效時間在24小時以上，當(dāng)醫(yī)生開出停止時間后失效。6）階段小結(jié)于病人住院滿1月、2月、3月……時書寫。同時須將診斷的病名及證侯用藍(lán)黑墨水鋼筆書寫在入院記錄中初步診斷后，并注明為“補(bǔ)充診斷”，由管床醫(yī)師和主任（主診）醫(yī)師共同簽名并注明日期。⑦上級醫(yī)師查房記錄應(yīng)由管床醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審閱、修改并簽名。實(shí)習(xí)、進(jìn)修和試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，須經(jīng)管床醫(yī)師審閱、修改并簽名。急診病歷書寫規(guī)范（1）急診病歷書寫內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、門診號、家庭住址、聯(lián)系電話、就診時間、主訴、現(xiàn)病史、既往史/過敏史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、初步診斷及處理記錄（包括疼痛評估及緩解情況）醫(yī)囑、治療的最后結(jié)論、出院時病情、病人去向、隨訪指導(dǎo)、搶救記錄和急診醫(yī)師簽名等項(xiàng)目。名稱：病歷書寫規(guī)范 編號： 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：2/9本規(guī)程執(zhí)行情況的監(jiān)督部門為醫(yī)務(wù)部。病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。格式[示例] 轉(zhuǎn) 出 記 錄2010－3－1 10：00 患者，男，26歲，因目前診斷：轉(zhuǎn)科（出）目的、會診意見及提請接收科注意的事項(xiàng)（簽名）2．轉(zhuǎn)入記錄在轉(zhuǎn)科（出）記錄之后接著書寫，書寫內(nèi)容及要求同轉(zhuǎn)科記錄。格式[示例] ： 2010－3－1，10：00 主治/（副）主任醫(yī)師查房記錄主治/（副）主任醫(yī)師簽名： 經(jīng)治醫(yī)師簽名：四、轉(zhuǎn)（出、入）科記錄的書寫要求和格式 書寫要求：轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。物理治療包括：中頻脈沖電刺激、氣壓治療、紅外線治療、超短波治療、超聲波治療等。主治醫(yī)師每周要有12次查房記錄。（四）首次病程記錄、日常病程記錄書寫內(nèi)容和格式[示例] 病程記錄 2010－3－1 8：00 一般項(xiàng)目： 病例特點(diǎn)： 初步診斷： 診斷依據(jù)：1． 2． 鑒別診斷：1． 2． 診療計(jì)劃：1． 2．醫(yī)師職稱：（簽名）2010－3－1 10：30（簽名）三、上級醫(yī)師查房記錄要求及格式上級醫(yī)師查房包括主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師查房，查房時應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師和相關(guān)人員參加；高級職稱醫(yī)師或科主任（基層醫(yī)院）查房每周1次，每周1次查房記錄；主治醫(yī)師或科主任（基層醫(yī)院）查房每天1次，每周12次查房記錄。包括下列各項(xiàng)：患者的病情變化情況：包括患者的主觀感覺和醫(yī)務(wù)人員客觀檢查所見，如患者的癥狀、體征，尤其是新出現(xiàn)的癥狀與體征，以及患者的一般情況，包括情緒、神志、飲食、行動、睡眠、體溫、大小便等，同時對發(fā)生變化的原因加以分析討論。病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。如初步診斷為多項(xiàng)時，應(yīng)當(dāng)主次分明。具體說明如下：“高級腦機(jī)能”及“顱神經(jīng)”處按序填寫；“運(yùn)動”項(xiàng)下“肌張力”處：對患者肢體肌張力情況如降低、正常、增高進(jìn)行填寫。、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。（ADL）描述，包括進(jìn)食、穿衣、修飾、洗澡、二便控制、如廁、轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯等情況。敘述致殘的原因、經(jīng)過、演變、治療過程及當(dāng)前癥狀。6． 出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日內(nèi)完成，出院記錄包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情變化及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，并抄于門診病歷中，以便門診復(fù)查參考。病程記錄應(yīng)包括病情變化（癥狀、體征），上級醫(yī)師和科室內(nèi)對病情的分析及診療意見，實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷，特殊治療的效果和反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改和理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)，病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄。3． 表格式病歷入院記錄內(nèi)容同住院病歷記錄的內(nèi)容。3． 對住院病歷中與本病無關(guān)的資料可適當(dāng)簡化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備。3． 書寫再次入院記錄時，應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過，詳細(xì)記錄于病歷中。3． 康復(fù)住院病歷可分為綜合性康復(fù)病歷和分科性康復(fù)病歷。治療記錄應(yīng)包括治療效果的觀察，療程的進(jìn)展，不良反應(yīng)及并發(fā)癥等，會診、交接班、評價會、轉(zhuǎn)科均應(yīng)記錄。第二篇：康復(fù)科病歷書寫要求康復(fù)醫(yī)學(xué)科相關(guān)醫(yī)療文書書寫要求如下：一、入院記錄書寫要求和格式（一）患者一般情況包括姓名、住址、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、籍貫、入院時間、記錄時間、病史陳述者、病史可靠性等。（功能障礙的內(nèi)容、性質(zhì)及程度）。（五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫?！斑\(yùn)動”項(xiàng)下“關(guān)節(jié)活動度”處：對患者各個關(guān)節(jié)活動情況自行描述，如頸椎、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等。如：腦梗死（左側(cè)基底節(jié)，恢復(fù)期），右側(cè)肢體偏癱 混合性失語 ADL部分依賴高血壓?。?級 極高危）這樣描述符合病歷書寫對診斷的通用規(guī)則和一貫原則，也便于在衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)時對疾病譜和一段時間住院患者疾病構(gòu)成比的準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)，也能明確引起某種障礙的疾病及數(shù)量。如腦卒中后康復(fù)病歷則應(yīng)提出定位診斷及定性診斷。各種會診的意見及執(zhí)行情況；除單獨(dú)專頁的“會診單”外，（見《會診記錄》節(jié)），當(dāng)天的病程記錄也應(yīng)簡明扼要記錄會診意見，包括會診醫(yī)師對病史、體征的補(bǔ)充、進(jìn)一步診療意見以及執(zhí)行情況。記錄內(nèi)容要求文字清晰簡練，重點(diǎn)突出。（6）對診斷不明確或治療困難的患者提請主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房及?？茣\協(xié)助解決。（4）抽查病歷、醫(yī)囑、護(hù)理質(zhì)量，檢查診療中有無缺陷，糾正錯誤、指導(dǎo)實(shí)踐，不斷提高醫(yī)療水平。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。格式[示例] 轉(zhuǎn) 入 記 錄 2010－3－1 15：00 患者，男，26歲，2010－2－22入院，2010－3－1 10：20由科轉(zhuǎn)入。實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，須經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。本規(guī)程的改進(jìn)由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)。（2）急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。名稱：病歷書寫規(guī)范 編號： 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：4/9 ⑨需病人或其近親屬簽字的醫(yī)