【文章內容簡介】 簽署《拒絕檢查、治療風險知情及責任承諾書》。對入院時未能明確的診斷，經上級醫(yī)師查房及完善各項檢查確診后，或者住院后增加了新的診斷，應在確診當日，由管床醫(yī)師書寫病程記錄，并將診斷的病名及證侯類別加黑，該次病程記錄須有管床醫(yī)師和主任（主診）醫(yī)師的共同簽名。同時須將診斷的病名及證侯用藍黑墨水鋼筆書寫在入院記錄中初步診斷后，并注明為“補充診斷”，由管床醫(yī)師和主任（主診）醫(yī)師共同簽名并注明日期。⑩病歷中各項內容的書寫必須在規(guī)定時間內完成，病歷書寫需記錄真實的時間，應當具體到分鐘。記錄方法采用24小時制（如：7：00表示早上七點；22：10表示晚上十點十分）。1）入院記錄、再次或多次入院記錄于病人入院后24小時內完成。2）首次病程記錄于病人入院8小時內完成。3）病危病人的病程記錄根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少記錄一次；病重病人的病程記錄，至少1天記錄一次，如有病情變化隨時書寫；病情穩(wěn)定病人的病程記錄，至少1天記錄一次，如有病情變化隨時書寫。4）術后首次病程記錄于出手術室前必須完成。5）出院記錄于病人出院前必須完成，并提供給病人或家屬一份出院記錄。6）階段小結于病人住院滿1月、2月、3月……時書寫。7）交班記錄在交班前由交班醫(yī)師書寫完成，接班記錄由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成。8）轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在病人轉出科室前書寫完成（緊急情況除外），名稱：病歷書寫規(guī)范 編號： 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：5/9 轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于病人轉入后24小時內完成。9）搶救記錄須即時完成，未能及時書寫的，有關醫(yī)務人員在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。10）死亡記錄在病人死亡后24小時內完成。11）24小時內入出院記錄須于病人出院后24小時內完成。12）24小時內入院死亡記錄須于病人死亡后24小時內完成。（2）醫(yī)囑書寫。①長期醫(yī)囑為有效時間在24小時以上，當醫(yī)生開出停止時間后失效。臨時醫(yī)囑為僅需執(zhí)行一次的醫(yī)囑。②醫(yī)囑書寫的基本要求。1）醫(yī)囑內容、起始和停止日期及時間由管床醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫并簽名。2）多項同一日期和同一時間的醫(yī)囑，在起始行和終末行注明日期時間和醫(yī)師簽名，中間欄目可用兩點。3）醫(yī)囑內容應準確清楚，每項醫(yī)囑只包含一個內容，并注明下達時間，具體到分鐘。4）每行內容左端對齊。5）藥名書寫使用規(guī)范的藥品中文通用名稱，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；院內制劑使用經省級衛(wèi)生行政部門審核、藥品監(jiān)督管理部門批準的名稱；同一藥品名稱不得中英文混寫，不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號，不得用化學分子式、別名或自造簡寫。6）藥名后寫出劑型、單次給藥量，用中文或規(guī)定的拉丁文縮寫符號標出給藥次數、給藥方法。劑量要使用法定劑量單位：國際單位（IU）、單位(U)；重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；中藥飲片以克（g）為單位。名稱：病歷書寫規(guī)范 編號： 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：6/9 7）藥品劑量與數量用阿拉伯數字書寫，小數點前的“0”不得省略，整數后必須寫小數點和“0”。8）液體劑型或注射劑以容量為單位時，須注明藥物濃度（如“%替硝唑注射液200ml”）。9）中藥醫(yī)囑應寫明具體藥物名稱及劑量。10）一組藥物混合使用時，每種藥物書寫一行；用量按等于或低于包裝量的實際使用量書寫；然后在一組藥物后劃一斜線，表明下藥加入上藥液；斜線右側書寫用法。11）不可用5%（10%）G﹒S、5%G﹒N﹒% N﹒S代表5%（10%）葡萄糖注射液、5%%氯化鈉注射液。12）醫(yī)囑一經開出，不得涂改。13）一般情況下醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑，因搶救急危病人需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應當先記錄再復讀一遍，經醫(yī)師認可后執(zhí)行，搶救結束后醫(yī)師應即刻根據實際治療補記醫(yī)囑。（3）長期醫(yī)囑單。①一般項目：病人姓名、科別、住院號、頁碼。②醫(yī)囑格式：起始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、停止執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。③醫(yī)囑內容：護理常規(guī)與護理級別、飲食、其它護理要求、生命監(jiān)測項目、病危和病重、一般治療、治療用藥、轉科或出院等。④醫(yī)囑順序：首行為按某某科、某某疾病或某某手術后護理常規(guī)護理，其后為基本項目（如護理級別和飲食）、特殊項目（如病重、病危、陪護、體位和監(jiān)測要求）、一般治療（如鼻導管吸氧、保留尿管）、藥物治療（先開具口服用藥，后開具肌內注射或靜脈給予的藥物）。名稱：病歷書寫規(guī)范 編號： 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：7/9 ⑤取消長期醫(yī)囑：直接書寫與起始日期和時間相同的停止日期和時間并簽名。⑥重開醫(yī)囑。1）手術后或轉科后必須重新開具長期醫(yī)囑。2）重新開具長期醫(yī)囑的格式：在原長期醫(yī)囑單開出醫(yī)囑終末行的下方劃一紅線，紅線上方所有長期醫(yī)囑均表示停止執(zhí)行，在其下方或另一頁重新開具長期醫(yī)囑，重開醫(yī)囑的起始行不需標明重開醫(yī)囑。⑦長期醫(yī)囑書寫注意事項：成組藥物停用其中一種時，應停止該組醫(yī)囑，再開新醫(yī)囑。（4）臨時醫(yī)囑單。①一般項目：病人姓名、科別、住院號、頁碼。②醫(yī)囑格式：開具醫(yī)囑的日期和時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護士簽署執(zhí)行時間并簽名。③醫(yī)囑內容：檢驗和檢查、臨時用藥、藥物過敏皮試、穿刺操作、一次性護理、短時間治療等。新農合病人在申請超聲檢查時，管床醫(yī)生需在醫(yī)囑中注明“使用消毒型醫(yī)用超聲耦合劑1支”。④取消臨時醫(yī)囑：用紅筆在醫(yī)囑上標注“取消”字樣，并緊隨“取消”字樣后簽名。⑤臨時醫(yī)囑書寫注意事項。1）每個檢驗或檢查項目單獨一行。2）藥物過敏皮試應單獨一行，寫明某某藥物皮試，其后標注一個括號，由執(zhí)行護士將皮試結果填入括號內，如結果為陽性需用紅筆書寫“+”。3）某些短期治療可開出執(zhí)行時間（如鼻導管吸氧2小時﹝2L/分））。4）臨時醫(yī)囑項目內不能書寫每日幾次，如需要2次或2次以上者應分別名稱：病歷書寫規(guī)范 編號： 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：8/9 開具臨時醫(yī)囑，或開具長期醫(yī)囑。5）出院帶藥僅書寫藥名、單藥劑量和數量并注明出院帶藥。（5）醫(yī)囑的質量評價①字跡清楚，用詞準確，無涂改。②長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑區(qū)分明確。③各項醫(yī)囑開具及時完整（如吸氧時應標明方法和氧流量）。④無不規(guī)范用詞（%N﹒S，先鋒Ⅴ，丁胺卡那，三大常規(guī)）。⑤無中英文混用（如吸O2，正規(guī)RI）。⑥醫(yī)師和護士簽名清晰可辨。輔助檢查（1）輔助檢查申請單①患者門診檢查或住院期間的檢查申請單由經治醫(yī)師填寫。②內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（門診號）、病情摘要、尤其是檢查理由、既往檢查結果或治療方法和療程，檢查部位和要求、申請日期、申請醫(yī)師簽名或印章等。(2)輔助檢查報告單輔助檢查報告單指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。輔助檢查報告單由相應醫(yī)務人員簽發(fā)；診斷性臨床報告由執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具。①檢驗內容包括血液、尿液、大便、肝功能、腎功能、電解質、體腔內液體等。②檢查內容包括X線、CT、磁共振、心電圖、心功能、超聲、核素掃描、肺功能檢查、內窺鏡檢查、細胞和組織病理檢查等。③申請輔助檢查或出具輔助檢查報告單時要求： 1）申請單和報告單項目填寫齊全。2）申請醫(yī)師、報告醫(yī)師、審核醫(yī)師簽名或印章完整。申請或送檢日期與報告日名稱：病歷書寫規(guī)范 編號： 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：9/9 期間隔符合要求。3）申請單與報告單使用中文或國際通用、規(guī)范的縮寫，報告內容規(guī)范。4）臨床檢驗報告內容包含檢驗值參考范圍、異常結果提示、危急值、標本接收時間、操作者姓名、審核者姓名及其他需報告的內容。5）配發(fā)血報告單（輸血記錄單）在正常工作時間內由檢驗者、復核者、發(fā)血者與領血者4人簽名。非工作時間發(fā)血者由檢驗者或復核者代替；簽名不許用印章代替，領血者必須為本醫(yī)療機構注冊護士。6）檢查報告單在病歷中按順序排列在檢驗報告單之前；檢驗報告單應按報告日期順排，自上而下，粘貼于專用紙左邊。參考文件?1?上級文件：國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（2010年7月1日版）、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》（2010年5月1日版）?2?JCI標準： MMU4，ME5 MCI2 ?3?三級中醫(yī)骨傷醫(yī)院評審標準：第二部分，第四章， 文件屬性 制定部門：醫(yī)務部 批準部門：醫(yī)務部修訂后重新生效日期：2012年10月15日第四篇：病歷書寫規(guī)范2013病歷書寫規(guī)范考試復習大綱 ? 答：⑴、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范；⑵、病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求；⑶、病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文；⑷、病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡；⑸、上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任；⑹、實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名；⑺、進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷； ⑻、病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄； ⑼、對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字； ⑽、因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。？答：病案首頁、入院記錄、病程記錄、體溫單、醫(yī)囑單、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等內容。？注意事項？答：內容：姓名，性別，年齡，婚姻狀況，民族，職業(yè)，出生地，工作單位，住址，病史陳述者，入院日期（急危重癥患者應注明時、分），記錄時間。注意事項：⑴、出生地：具體到省+縣（市）、直轄市只需寫市名。⑵、部職別（職業(yè)）：軍隊人員填寫部職別，具體到部隊番號及身份；地方人員填寫與疾病有關的要記錄具體工種，如電焊工患電光性眼炎，記錄職業(yè)：電焊工，而不是“工人”；小兒科患者填寫居民或學生。⑶、病史陳述者：應注明與患者的關系，如“患者母親”，并注明可靠程度（可靠、基本可靠、供參考、不可靠）。⑷、以上內容需逐項填寫，不可空缺。？ 答：內容：指促使患者本人就診最主要的原因（癥狀或體征或化驗檢查結果異常）及持續(xù)的時間，一般12句（不超過5個癥狀），20字左右。要求： ⑴、基本原則：癥狀或體征+（部位）+時間?？勺鲋髟V的有：感覺異常、功能障礙、化驗檢查異常結果、形態(tài)改變。⑵、能反映出疾病特征、性質、輕重緩急、哪個系統器官病變，提供診斷線索。一般情 況下，好的主訴能導出第一診斷。⑶、要用醫(yī)學術語?？捎迷\斷名詞做主訴的情況：①診斷和入院目的明確。②當前無癥狀表現。③入院目的是為了進行某項特殊治療（手術、化療）。同時滿足上述三個條件時可用診斷名詞做主訴。⑷、按癥狀發(fā)生的前后順序寫。⑸、文字必須簡明扼要。⑹、因同一種疾病再次入院的主訴，記錄導致本次入院的主要癥狀或體征及持續(xù)時間。？答：內容： 起病情況（1）時間：患病時間、起病緩