【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 一般資料(略)主訴：疑丈夫有外遇，害她5月，揚(yáng)言要自殺1月?，F(xiàn)病史：患者自今年5月初始，無明顯誘因出現(xiàn)入睡困難，顯得較前懶散，不主動(dòng)做家務(wù)事，常因小事與丈夫爭(zhēng)吵，好挑剔丈夫短處，丈夫每次買菜回來均要反復(fù)盤問，下班遲歸也要加以指責(zé)。半月后丈夫上班，遇一女同事帶12歲女孩，丈夫向其問好，回家即勃然大怒，認(rèn)定該女孩是丈夫與這女同事的“私生子”，并動(dòng)手抓打丈夫。從此終日不上班，常尾隨丈夫跟蹤監(jiān)視，見其與異性交談即認(rèn)定是“談情說愛”。一天鄰居女孩唱歌，丈夫亦不自覺輕聲哼哼，患者突然對(duì)丈夫頭上一掌，并大聲說：“好呀!對(duì)起歌來了?！苯又驹陂T口謾罵“騷貨”、“不要臉”等，淫詞穢語不絕于口，此后疑心重重，通宵不寐，緊閉門窗坐于床上，觀察丈夫行動(dòng)。6月中旬某日，婆婆來家看望兒子，吃飯時(shí)，勸患者吃菜，患者吃了一口，即將碗筷一扔，不停吐口水，憤怒地說：“菜里有毒，我嘗到一股特殊味道，你們(指丈夫和婆婆)想合伙謀害我，想另找對(duì)象，辦不到”。從此，即不敢在家進(jìn)食，常到餐館就餐，并到處訴說常聽見丈夫在罵她，常對(duì)空謾罵。8月初某天，丈夫帶她去醫(yī)院看病，候車時(shí)突然緊張、恐懼地拉著丈夫往回跑，訴說等車的人都用敵對(duì)眼光看著她，不懷好意地朝她笑，從此不敢出門，近1月病情加重，常坐臥不寧，揚(yáng)言要自殺，尚未付諸行動(dòng)。家人擔(dān)心患者病情加重將其送入我院，門診擬“精神分裂癥”收入住院，自起病來患者無高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁現(xiàn)象，飲食無規(guī)律，通宵不寐，大小便正常，個(gè)人生活督促料理，尚未出現(xiàn)傷人、毀物、外走行為。既往史(以往有哪些重大疾病史注明發(fā)生的時(shí)間，治療情況及轉(zhuǎn)歸)：腦外傷疾病史：無，外科手術(shù)史：無，輸血史：無，肝炎病史：無，結(jié)核病史：無，精神活性物質(zhì)使用史：無，非依賴性物質(zhì)使用史：無，冶游性病史：無，藥源性疾病史：無。個(gè)人史：第 1 胎，母孕期于1980年08月08 日，“足月”平產(chǎn)。嬰幼期：體格發(fā)育正常、智力發(fā)育正常、童年無不良遭遇。適齡上學(xué)，學(xué)習(xí)成績(jī)中等，同學(xué)關(guān)系一般，高中畢業(yè)后參加工作。平常不善交際，工作主動(dòng)性差，能力一般。月經(jīng)史：14歲45天/2830天。末次月經(jīng)：2013年3月1日 絕經(jīng)：無?；橐觯?7歲結(jié)婚，配偶：體健、夫妻感情好。生育：妊娠 1 次，分娩：1次，現(xiàn)有子 1 名。興趣、嗜好：無特殊興趣嗜好。個(gè)性特征：內(nèi)向，敏感多疑。家族史：經(jīng)濟(jì)狀況：一般，主要經(jīng)濟(jì)來源：工資，家庭結(jié)構(gòu)類型：核心型，一家3口，成員關(guān)系：和睦，家庭主要成員情況：丈夫熊某某，37歲，身體健康，性格急躁，兒子熊某某，4歲，身體健康，性格內(nèi)向家族神經(jīng)、精神病史：否認(rèn)二系三代內(nèi)有神經(jīng)精神疾病史者近親結(jié)婚：否體格檢查(略)精神檢查一般表現(xiàn)：患者由母親陪同步入病室，意識(shí)清晰，儀態(tài)不整，蓬頭垢面，接觸被動(dòng)，注意力不能長(zhǎng)時(shí)間集中，東張西望，對(duì)周圍環(huán)境存在戒心。感知覺：有言語性幻聽，無錯(cuò)覺及感知綜合障礙。一個(gè)人時(shí)耳朵里聽到有什么聲音嗎?他(指丈夫)隨時(shí)都在罵我，該打，該死，還讓我去當(dāng)妓女。現(xiàn)在還有嗎?有時(shí)有。(側(cè)耳傾聽)聽得清楚嗎?很清楚?？吹竭^人嗎?沒有找到。認(rèn)知活動(dòng)：言語清楚，回答切題，未發(fā)現(xiàn)聯(lián)想障礙。有明顯的牽連觀念，嫉妒、被害妄想，內(nèi)容荒謬離奇，有泛化趨勢(shì)。問：你是什么時(shí)候結(jié)婚的?答：07年3月，結(jié)婚一年多就不好了。問：為什么不好?答：男的在外面亂搞，想害死我。問：和誰亂搞?答：和很多人,有老太婆，也有年輕的。還私養(yǎng)了個(gè)女兒，都十多歲了。問：你抓到過嗎?答：看到過他們講話，沒有抓到過。問：講話就是有意思嗎?答：他自己說講著玩，就是玩女人。問：他是怎么害你的?答：在飯里放毒藥，睡著時(shí)用電麻我。問：你看到過嗎?答：沒看到。是感覺到的，吃飯后胃痛。問：為什么想害你?答：騙我的嫁妝，想另找一個(gè)。問：你告過他嗎?答：告過，單位的人不管。問：鄰居好嗎?答：他們家安了竊聽器，要監(jiān)視我，和我愛人一道害我。問：你怎么知道的?答：他們說打電話了嗎?就是聽竊聽器。智能：遠(yuǎn)、近記憶無障礙，一般計(jì)算無困難，分析與綜合能力正常，一般常識(shí)掌握尚佳。問：你是哪一年參加工作的?答：1998年高中畢業(yè)后到廠里做事。問：早上吃的什么飯?答：兩個(gè)饅頭，一點(diǎn)醬菜。(對(duì))請(qǐng)記住375964兩分鐘后復(fù)誦375964問：，買一斤半需多少錢?。問：小孩和矮子有什么不同?答：小孩是年齡小，矮子個(gè)子小。問：“畫蛇添足”是什么意思?答：多此一舉。問：桔子和香蕉有什么異同處?答：都是水果，樣子、味道不一樣。問：一斤鐵和一斤棉花哪個(gè)重?答：一樣重。情感反應(yīng)與思維內(nèi)容及環(huán)境不協(xié)調(diào)，面帶笑容地談?wù)撜煞蛴型庥?，加害自己的過程，不時(shí)發(fā)笑。問：有什么傷心事嗎?答：我愛人對(duì)我不好，外面有女人，還私養(yǎng)個(gè)女兒。問：家里人對(duì)你好嗎?答：他(指丈夫)要害死我，娘家人不幫我說話，單位也不管。(面露笑容)問：那你怎么辦呢?答：管他的。(發(fā)笑)意志行為：主動(dòng)言語較少，無主動(dòng)要求，對(duì)未來無打算，無特殊姿態(tài)及怪異動(dòng)作。自知力：對(duì)疾病無認(rèn)識(shí)，自知力缺失。問：這里是什么地方?答：精神病院。問：你有毛病嗎?答：沒有，我很好。問：為什么住到醫(yī)院里來了?答：他們?cè)┩魑?，把我送來的。問：?zhǔn)備住多長(zhǎng)時(shí)間?答：一季度。檢驗(yàn)及其他檢查血常規(guī)：1012/L，血紅蛋白125g/L，白 109/L,N68%,L29%,E3%。尿常規(guī)：無異常 糞常規(guī)：黃、軟、鏡檢無異常。X線胸片：心、肺正常。08如何寫好精神科病歷：住院病人的病歷是病人的完整記錄，要以科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度來對(duì)待病歷書寫。病歷書寫要求內(nèi)容完整，實(shí)事求是，注意邏輯性，突出重點(diǎn)。文字要簡(jiǎn)練流暢，生動(dòng)形象。精神科病歷內(nèi)容豐富，除了病歷書寫的常規(guī)要求外，還要重視個(gè)人史，家族史，精檢的書寫。書寫病歷時(shí)，病史中有關(guān)精神癥狀的描述，一般不用精神病學(xué)的專業(yè)術(shù)語，精檢中可使用術(shù)語，但必須具體描述其表現(xiàn)。為了能如實(shí)生動(dòng)反映患者的精神癥狀，有時(shí)可采用問答式的記錄，但不宜過多。記憶力和智能檢查，一般采用問答形式，要根據(jù)患者的具體情況列出提綱。病歷書寫是做好精神科醫(yī)師的基本功，其前提是要學(xué)好精神科基礎(chǔ)理論(癥狀學(xué)、精神檢查),并在臨床工作中反復(fù)訓(xùn)練，才能熟練掌握。第三篇：病歷書寫病歷書寫規(guī)范要求一、病歷書寫一般要求：病歷記錄一律用鋼筆(藍(lán)或黑)書寫，字跡清楚、用字規(guī)范、詞句通順、標(biāo)點(diǎn)正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標(biāo)明。病歷不得涂改、補(bǔ)填、剪貼、醫(yī)生應(yīng)簽全名。各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個(gè)別名詞尚無恰當(dāng)譯名者，可寫外文原名。藥物名稱應(yīng)用中文；診斷應(yīng)按照疾病名稱填寫。簡(jiǎn)化字應(yīng)按國(guó)務(wù)院公布的“簡(jiǎn)化字總表”的規(guī)定書寫。度量衡單位均用法定計(jì)量單位，書寫時(shí)一律采用國(guó)際符號(hào)。日期和時(shí)間寫作舉例1989．7．30．4或5pm。病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號(hào)和頁碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、病歷號(hào)及日期。癌癥、精神病等特殊疾病的病歷診斷必須有上級(jí)醫(yī)院的病理報(bào)告、診斷證明及相關(guān)資料。二、門診病歷書寫要求：要簡(jiǎn)明扼要，患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址，主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等，均記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。初診必須系統(tǒng)檢查體格，時(shí)隔三個(gè)月以上復(fù)診，應(yīng)作全面體檢，病情如有變化隨時(shí)進(jìn)行全面檢查并記錄。重要檢查化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記入病歷。每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應(yīng)寫“同前”。兩次不能確診應(yīng)提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，詳細(xì)記載會(huì)診內(nèi)容及今后診斷計(jì)劃，以便復(fù)診時(shí)參考。病歷副頁及各種化驗(yàn)單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項(xiàng)填寫。年齡要寫實(shí)足年齡，不準(zhǔn)寫“成”字。根據(jù)病情給病人開診斷證明書，要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治患者，醫(yī)師不得開診斷書?；颊咝枳≡簳r(shí)，由醫(yī)師在病歷上寫明住院原因和初步診斷，記錄力求詳盡。門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)院患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)院病歷摘要。三、急診病歷書寫要求：原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)：應(yīng)記錄就診時(shí)間和每項(xiàng)診療處理時(shí)間，記錄時(shí)詳至?xí)r、分。必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征。危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄專業(yè)醫(yī)師的會(huì)診等內(nèi)容。對(duì)需要即刻搶救的患者，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。四、住院病歷書寫要求：住院病歷由住院醫(yī)師或試用期醫(yī)師書寫，在主治醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。對(duì)新入院患者必須書寫住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。住院病歷應(yīng)盡可能于次晨查房前完成，最遲須在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。急癥、危重患者可先書寫詳細(xì)的病程記錄，待病情允許時(shí)再完成住院病歷。住院病歷必須由主治醫(yī)師及時(shí)審閱，做必要的修改和補(bǔ)充。修改住院病歷應(yīng)用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應(yīng)重新抄寫。五、入院記錄書寫要求：入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要。入院記錄由住院醫(yī)師書寫，應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。對(duì)既往史及系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族吏及體格檢查中與本病無關(guān)的資料可適當(dāng)簡(jiǎn)化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備。六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的患者，書寫再次入院病歷和記錄。因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷和入院己錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。書寫再次入院記錄時(shí)，應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過，詳細(xì)記錄于病歷中。對(duì)既往史、家族史等可從略，但如有新情況，應(yīng)加以補(bǔ)充?；颊咴俅稳朐汉螅t(yī)師應(yīng)將上次入院記錄調(diào)出，并置于再次入院記錄之后。再次入院病歷和記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和記錄。七、病歷中其他記錄的書寫要求：病程記錄：首次病程記錄應(yīng)包括癥狀、體征，診斷和診斷依據(jù)，初步診療計(jì)劃，重?；颊哂^察病情變化的注意事項(xiàng)。病程記錄應(yīng)包括病情變化(癥狀、體征)、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見、醫(yī)技科室檢查結(jié)果、特殊治療的效果及反應(yīng)、重要醫(yī)囑的更改及理由、會(huì)診意見及對(duì)原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，一般病人每12天記錄一次，慢性患者可3天記錄一次，重?；颊呋虿∏橥蝗粣夯邞?yīng)隨時(shí)記錄。交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫出接班記錄。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)。決定轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)院記錄，由組長(zhǎng)審查簽字。出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情變化及治療經(jīng)過、效果，出院時(shí)情況、出院后處理方案和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)生書寫，并同時(shí)抄寫于門診病歷中，以便門診復(fù)查參考。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間及原因，經(jīng)治醫(yī)師書寫，組長(zhǎng)審查簽字。八、患者轉(zhuǎn)院、出院、死亡，值班護(hù)士按規(guī)定排列順序整理病歷，在病房存檔。住院期間病案排列：出院后病案排列：體溫記錄單(逆序)住院病案首頁(封面)醫(yī)囑單(逆序)出院記錄單(順序)住院病歷(順序)入院記錄(順序)入院記錄(順序)住院病歷(順序)病程記錄(順序)病程記錄(順序)會(huì)診記錄(逆序)會(huì)診記錄(順序)特殊治療單(逆序)特殊治療單化驗(yàn)粘貼單化驗(yàn)粘貼單(逆序)X線檢查記錄特殊檢查單X出院記錄單住院病案首頁(封面)門診病歷護(hù)理病歷(順序)護(hù)理病歷(順序)線檢查記錄 特殊檢查單(順序)醫(yī)囑單(順序)體溫單(順序)門診病歷第四篇：病歷書寫格式病歷書寫格式入院記錄；姓名:出生地:；性別:常住地址:；年齡:單位:；民族:入院時(shí)間:年月日時(shí)；婚況:病史采集時(shí)間:年月日時(shí)；職業(yè):病史陳述者:；發(fā)病節(jié)氣可靠程度：主訴:有一個(gè)以上的主要癥狀應(yīng)按；:包括起病時(shí)的環(huán)境及具體時(shí)間,發(fā)病急；:包括主要癥狀的部位,性質(zhì),持續(xù)時(shí)間；:包括起病后病情呈持續(xù)性還是；:包括伴隨癥狀入 院 記 錄姓名: 出生地: 性別: 常住地址: 年齡: 單位: 民族: 入院時(shí)間