病歷書寫規(guī)范hejing(編輯修改稿)
2025-09-01 09:10 本頁面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 查 治療的變更 上級(jí)醫(yī)師查房意見 和患者或家屬談話記錄 舉例 ? 患者今晨訴咳嗽咳痰加重 ,查 ℃ ，較昨日升高，血壓 130/70mmHg, 雙肺濕羅音較前增多，心率 96次／分，余（－）。 今日查 ,N90%。 考慮患者肺部感染加重 ,擬復(fù)查胸片 ,痰培養(yǎng)。今起更換三代頭孢抗生素 ,加強(qiáng)抗感染治療。 主治醫(yī)師 XX查房指示注意患者霉菌感染可能 ,準(zhǔn)備行痰涂片找霉菌。 已向患者家屬交代 ,家屬同意更換抗生素。 重點(diǎn)突出 避免重復(fù) ? 住院志 —全面的記錄和描述 ? 病歷摘要 —住院志中的重點(diǎn) ,與本次住院密切相關(guān)的內(nèi)容 ? 首次病程 —病歷摘要中的重點(diǎn) ,目前突出的問題 ,目前要執(zhí)行的醫(yī)療行為 ,上級(jí)醫(yī)師意見 ? 診療計(jì)劃 —病例特點(diǎn) (住院志的提煉和概括 ),診斷分析 ,診療計(jì)劃 ? 出院志 —住院過程中的診療經(jīng)過 ,出院后隨診情況 內(nèi)容充實(shí) 避免空洞 ? 病程記錄 —變化，分析 ? 出院志 —診療過程中的疑難問題，遺留的問題，出院后隨診的要求 ? 上級(jí)醫(yī)師查房意見 —經(jīng)過提煉 隨時(shí)記錄 避免遺漏 ? 實(shí)時(shí) /隨時(shí) /及時(shí) —保證醫(yī)療質(zhì)量，避免醫(yī)療糾紛 ? 避免遺漏 —診斷依據(jù)，更改診療依據(jù)，臨床資料積累的依據(jù)，法律依據(jù) 書寫規(guī)范 避免涂改 ? 書寫規(guī)范 : 正規(guī)簡(jiǎn)化字 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化 (名稱 /簡(jiǎn)寫 /縮寫 /英文名稱 ) 標(biāo)點(diǎn)符號(hào) 醫(yī)學(xué)術(shù)語 醫(yī)學(xué)規(guī)范 字跡清楚 書寫規(guī)范 避免涂改 ? 避免涂改 : 添寫 改寫 涂抹 ,刮擦 ,覆蓋 每頁 ≤3處 舉例 ? wbc→WBC, Bp,HR,…. ? Coomb’s試驗(yàn) → Coombs’試驗(yàn) CHOP,CSA,SLE, “地米” → 地塞米松 ? “無惡心 .嘔吐 .腹瀉 .每日４－５次 .” 無惡心、嘔吐。 腹瀉，每日４－５次。 ? “竄” → 放射；里急后重；返酸； ? “既往欠健”；“頭一次”； “無食欲大增” ? “經(jīng)給予 XX,腹瀉７－１０次／日 → 腹瀉２－３次／日”
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