【正文】 職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），肛門，外生殖器，脊柱，四肢等?！斑\(yùn)動(dòng)”項(xiàng)下“骨科其他情況”處：如涉及到骨科其他檢查內(nèi)容，如頸椎、腰椎、軀干、四肢等特殊檢查方式，可在此處文字描述，如頸椎間孔擠壓試驗(yàn)、臂叢牽拉試驗(yàn)、直腿抬高試驗(yàn)、“4”字試驗(yàn)、仰臥挺腹試驗(yàn)、股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)、Tinel征、Thomas征等內(nèi)容。（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名、上級(jí)醫(yī)師簽名。鑒別診斷：對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析，包括需鑒別的疾病名稱及鑒別要點(diǎn)。重要的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果，并進(jìn)行前后對(duì)比，分析其在診斷及治療上的意義，提出應(yīng)采取的措施。1．對(duì)主治醫(yī)師查房記錄的要求：（1）病?；颊呷朐汉螽?dāng)天要有主治醫(yī)師查房并做記錄（夜班、節(jié)假日及雙休日可由二線醫(yī)師代執(zhí)行）。（7）對(duì)疑難病例及有教學(xué)價(jià)值的病例，提請(qǐng)主任組織定期的全科查房。（4）利用典型、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。1．轉(zhuǎn)科記錄不另立專頁(yè)，在病程記錄內(nèi)接著書寫，內(nèi)容包括：（1）一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、入院日期、轉(zhuǎn)出日期（2）全部住院志主要內(nèi)容的摘要： ①主訴；②入院時(shí)情況（包括簡(jiǎn)要病史、主要的體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查等）； ③入院診斷；④診療經(jīng)過(guò)：入院后病情演變過(guò)程需詳細(xì)書寫，檢查化驗(yàn)結(jié)果主要項(xiàng)目要詳細(xì)具體，病理或造影等重要報(bào)告結(jié)果要將其抄入，詳述診療經(jīng)過(guò)和治療效果；如使用特殊藥物如激素或化療、放療等，要注明藥名及使用劑量的總劑量、時(shí)限及擬繼續(xù)使用的療程、總劑量及具體用法；目前情況需詳細(xì)介紹疾病或手術(shù)后恢復(fù)情況，轉(zhuǎn)科前生命體征，血壓、脈搏、呼吸、體溫情況。因入院診斷：1．2．轉(zhuǎn)入時(shí)情況： 轉(zhuǎn)入診斷：1．2．診療計(jì)劃：1．2．（簽名）XXX第三篇：病歷書寫規(guī)范名稱：病歷書寫規(guī)范 編號(hào)： 級(jí)別：Ⅳ 版本號(hào)：02 頁(yè)碼：1/9病歷書寫規(guī)范一、目的：加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，規(guī)范病歷書寫行為，保證病歷資料的客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范和及時(shí)，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。（四）工作程序門診病歷書寫規(guī)范（1）門診病歷記錄由門診醫(yī)師在病人就診時(shí)及時(shí)完成。（3）急診留觀記錄：按住院病歷病程記錄書寫，要求自動(dòng)離院者應(yīng)該有病人/或家屬簽字。醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的應(yīng)用執(zhí)行有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范。相關(guān)人員簽字后，保存于病歷夾中。2）首次病程記錄于病人入院8小時(shí)內(nèi)完成。10）死亡記錄在病人死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。2）多項(xiàng)同一日期和同一時(shí)間的醫(yī)囑，在起始行和終末行注明日期時(shí)間和醫(yī)師簽名，中間欄目可用兩點(diǎn)。9）中藥醫(yī)囑應(yīng)寫明具體藥物名稱及劑量。③醫(yī)囑內(nèi)容：護(hù)理常規(guī)與護(hù)理級(jí)別、飲食、其它護(hù)理要求、生命監(jiān)測(cè)項(xiàng)目、病危和病重、一般治療、治療用藥、轉(zhuǎn)科或出院等。①一般項(xiàng)目：病人姓名、科別、住院號(hào)、頁(yè)碼。3）某些短期治療可開出執(zhí)行時(shí)間（如鼻導(dǎo)管吸氧2小時(shí)﹝2L/分））。⑥醫(yī)師和護(hù)士簽名清晰可辨。2）申請(qǐng)醫(yī)師、報(bào)告醫(yī)師、審核醫(yī)師簽名或印章完整。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求；⑶、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文；⑷、病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。⑶、病史陳述者：應(yīng)注明與患者的關(guān)系，如“患者母親”，并注明可靠程度（可靠、基本可靠、供參考、不可靠）?？捎迷\斷名詞做主訴的情況：①診斷和入院目的明確。關(guān)于病因，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)疾病的常見病因進(jìn)行詢問(wèn)，確實(shí)無(wú)病因可尋，應(yīng)有疾病常見病因的詢問(wèn)記錄，可記錄在癥狀描述之后或病后一般情況記錄之后（3）起病情況：尤其外傷要注意記錄致傷原因、性質(zhì)、暴力大小、著力點(diǎn)、作用方向、受傷時(shí)姿勢(shì)、環(huán)境等，以便更準(zhǔn)確判斷傷情部位、性質(zhì)、范圍、程度，避免漏診、誤診。要求真實(shí)客觀、脈絡(luò)清晰、概念明確、術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確、系統(tǒng)、全面。？答：內(nèi)容: 一般健康狀況；疾病史；傳染病史（寫出基本內(nèi)容）；外傷、手術(shù)、輸血史（不能缺如，要詳細(xì)記錄具體時(shí)間、地點(diǎn)、輸血量等）；過(guò)敏史（藥物、食物等）；預(yù)防接種史（寫出基本內(nèi)容）。（3）應(yīng)詢問(wèn)家族中有無(wú)類似病患者，特別遇有遺傳因素及生活因素有關(guān)疾患時(shí)，如高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病、乙肝、惡性腫瘤、某些自身免疫性疾病或先天性疾病等，更不能遺漏。例：是“兩側(cè)胸廓”呼吸動(dòng)度一致，不是“兩肺”呼吸動(dòng)度一致。⑶、關(guān)于“待查”診斷的問(wèn)題：一時(shí)難以明確診斷，可暫以某一突出的癥狀或體征“待查”，但應(yīng)根據(jù)綜合分析，按可能性大小，提出可能性最大的12個(gè)診斷，反映診斷的傾向性，以便合理安排進(jìn)一步的檢查和治療，以利早日確診，如未提出診斷的傾向性，僅“X X待查”，等于未做診斷。⑶、所有住院病歷應(yīng)由住院醫(yī)師記錄，主治醫(yī)師審核并簽名。（2）、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依椐：對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析，并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析，為入院后制定診療計(jì)劃提供依據(jù)。主治醫(yī)師必須親自審定、并監(jiān)督實(shí)施。⑻定期分析病情；如屬長(zhǎng)期住院病例，應(yīng)每月做一次階段小結(jié)。⑷對(duì)病?；颊邞?yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，每天至少1次。⑹記錄要客觀、實(shí)事求是，成功與失誤都要如實(shí)記錄，以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。⑶危重患者的病程一定要按上級(jí)醫(yī)師查房記錄時(shí)限要求，記錄主任醫(yī)師查房?jī)?nèi)容，搶救記錄中必須記錄參加搶救的上級(jí)醫(yī)師的姓名。？ 答：（1）申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。？ 答：（1）術(shù)前小結(jié)：是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及赴理等。應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。內(nèi)容：各?？频闹攸c(diǎn)內(nèi)容：如腦外科的神經(jīng)定位體征變化：骨科的肢體血液循環(huán)情況：心臟手術(shù)后的心臟功能（脈率、心率、心律、血壓、肢體顏色、皮溫等）,消化道術(shù)后消化功能和水電解質(zhì)平衡等的觀察和處理；與術(shù)后康復(fù)有關(guān)的異常檢查結(jié)果的分析和處理；與術(shù)后康復(fù)有關(guān)疾?。ā⒛蚨景Y、慢阻肺等）的診治情況；手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)、診治過(guò)程及轉(zhuǎn)歸；術(shù)后常規(guī)處理事項(xiàng)：如切口、縫線、各種導(dǎo)管引流管的處理、飲食和康復(fù)過(guò)程等；手術(shù)療效：盡量釆用科學(xué)數(shù)據(jù)表達(dá)，并與入院時(shí)的癥狀體征相對(duì)照，避免采用“效果尚滿意”之類的不明確詞句。記錄時(shí)間具體到分鐘。⑷術(shù)后患者三日內(nèi)每天記錄一次，必須有術(shù)者和上級(jí)醫(yī)師查房記錄。出院記錄、死亡記錄：應(yīng)在患者出院或死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。⑹術(shù)后當(dāng)天必須有術(shù)后首次病程記錄。其內(nèi)容包括一般項(xiàng)目，主要病史及體征，并從本科的角度補(bǔ)充必要的病史及體格檢查，然后提出本科的診療計(jì)劃。其內(nèi)容應(yīng)包括會(huì)診日期、參加會(huì)診的人員以及會(huì)診醫(yī)師對(duì)病史和體征的補(bǔ)充、治療意見。急診搶救時(shí)，可先口頭報(bào)告，搶救結(jié)束后再補(bǔ)全手續(xù)。家屬或單位代表對(duì)手術(shù)治療的意見和要求，填入“手術(shù)同意書” 病歷書寫規(guī)范——在院病歷排列順序 2007324 14:27【大 中 小】【我要糾錯(cuò)】（1）體溫單（逆序）。（9）臨床護(hù)理記錄單（未停止特護(hù)前逆序，置于病歷的最前面或另外單放）。病歷書寫規(guī)范——出院病歷排列順序 2007324 14:26【大 中 小】【我要糾錯(cuò)】（1）病歷首頁(yè)。（9）臨床護(hù)理記錄單（順序）。轉(zhuǎn)發(fā)分享：。（11）檢驗(yàn)報(bào)告單。（3）住院病歷或入院記錄。（11）檢驗(yàn)報(bào)告單。（3）住院病歷或入院記錄（順序，下同）。術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括： ［醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) 搜 集整理］（1）術(shù)前診斷及診斷依據(jù)（主要病史、檢查）。會(huì)診醫(yī)師不能決定的問(wèn)題，應(yīng)請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師或帶回科室討論。病歷書寫規(guī)范——會(huì)診記錄的書寫要求病人在住院期間，因病情需要或出現(xiàn)他科情況需邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)外有關(guān)科室會(huì)診時(shí)，由住院醫(yī)師填寫“會(huì)診早請(qǐng)單”，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)師填寫，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師審簽。⑻術(shù)后三天內(nèi)須有術(shù)者、上級(jí)醫(yī)師查房記錄。死亡病例討論記錄：應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)完成。搶救記錄：因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫，在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。⑶病情穩(wěn)定者，至少3天1次。？答：入院記錄（轉(zhuǎn)入記錄）和首程記錄：⑴入院記錄應(yīng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。（8）術(shù)后首次病程記錄：是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。由術(shù)者書寫，特殊情況可由第一助手代寫，但術(shù)者要審修簽字；手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫；術(shù)中所見：病灶狀況、范圍、程度、鄰近器官情況、腫瘤播散外浸情況等；操作過(guò)程：植入異體如人工瓣膜、人造血管、關(guān)節(jié)，人工晶體、腦室引流管等要記錄生產(chǎn)廠家、材質(zhì)、品牌和型號(hào)規(guī)格情況，器官移植要記錄供體的采集和保藏的方法和時(shí)間等。內(nèi)容：討論日期；主持者、參與者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)；術(shù)前準(zhǔn)備情況 ；手術(shù)指征及手術(shù)方案；可能出現(xiàn)的意外及防范措施；預(yù)后估計(jì)；與家屬談話的內(nèi)容；手術(shù)申請(qǐng)報(bào)告及領(lǐng)導(dǎo)批示；具體討論意見；記錄者簽名，主持者審簽。（3）申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。⑷上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容：⑴查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)。對(duì)病重患者至少兩天記錄一次。⑽行政領(lǐng)導(dǎo)的意見，向患者及家屬進(jìn)行病情談話的內(nèi)容及家屬簽字，同時(shí)注明談話日期并簽署談話醫(yī)師全名。⑵三級(jí)醫(yī)師查房記錄。診斷不明確的：寫出診斷和鑒別診斷要點(diǎn)。手簽必須字跡清楚端正。由住院醫(yī)師記錄，主治醫(yī)師審核加簽。？答：⑴、入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。⑵、查體記錄順序不要顛倒并按視觸叩聽順序記錄。應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)診斷時(shí)的主要癥狀體征，記錄確診時(shí)間、寫出診斷依據(jù)、目前治療效，為入院后繼續(xù)治療提供確鑿的診治依據(jù)（2）過(guò)去疾病不是一律記錄在過(guò)去史中,應(yīng)分析過(guò)去疾病與本次疾病是否存在因果關(guān)系，有因果關(guān)系需記錄在現(xiàn)病史中，無(wú)因果關(guān)系可記錄在既往史中（3）與目前診治無(wú)關(guān)的過(guò)去疾病，記錄確診、治愈時(shí)間。⑶、凡與現(xiàn)病史直接有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)。診治經(jīng)過(guò)（1）應(yīng)記錄何時(shí)、何地、做了何種檢查、檢查結(jié)果是什么、診斷是什么、接受何種治療、取得何種療效（2）記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。③入院目的是為了進(jìn)行某項(xiàng)特殊治療（手術(shù)、化療）。？ 答：內(nèi)容：指促使患者本人就診最主要的原因（癥狀或體征或化驗(yàn)檢查結(jié)果異常）及持續(xù)的時(shí)間，一般12句（不超過(guò)5個(gè)癥狀），20字左右?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字； ⑽、因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。3）申請(qǐng)單與報(bào)告單使用中文或國(guó)際通用、規(guī)范的縮寫，報(bào)告內(nèi)容規(guī)范。②內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)（門診號(hào)）、病情摘要、尤其是檢查理由、既往檢查結(jié)果或治療方法和療程，檢查部位和要求、申請(qǐng)日期、申請(qǐng)醫(yī)師簽名或印章等。5）出院帶藥僅書寫藥名、單藥劑量和數(shù)量并注明出院帶藥。③醫(yī)囑內(nèi)容：檢驗(yàn)和檢查、臨時(shí)用藥、藥物過(guò)敏皮試、穿刺操作、一次性護(hù)理、短時(shí)間治療等。名稱：病歷書寫規(guī)范 編號(hào)： 級(jí)別：Ⅳ 版本號(hào)：02 頁(yè)碼：7/9 ⑤取消長(zhǎng)期醫(yī)囑：直接書寫與起始日期和時(shí)間相同的停止日期和時(shí)間并簽名。11）不可用5%（10%）G﹒S、5%G﹒N﹒% N﹒S代表5%（