【正文】 職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），肛門，外生殖器，脊柱，四肢等?！斑\動”項下“骨科其他情況”處：如涉及到骨科其他檢查內(nèi)容，如頸椎、腰椎、軀干、四肢等特殊檢查方式，可在此處文字描述，如頸椎間孔擠壓試驗、臂叢牽拉試驗、直腿抬高試驗、“4”字試驗、仰臥挺腹試驗、股神經(jīng)牽拉試驗、Tinel征、Thomas征等內(nèi)容。（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名、上級醫(yī)師簽名。鑒別診斷：對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析，包括需鑒別的疾病名稱及鑒別要點。重要的實驗室及器械檢查結(jié)果，并進行前后對比，分析其在診斷及治療上的意義，提出應采取的措施。1．對主治醫(yī)師查房記錄的要求：（1）病?；颊呷朐汉螽斕煲兄髦吾t(yī)師查房并做記錄（夜班、節(jié)假日及雙休日可由二線醫(yī)師代執(zhí)行）。（7）對疑難病例及有教學價值的病例，提請主任組織定期的全科查房。（4）利用典型、特殊病例進行教學查房，以提高教學水平。1．轉(zhuǎn)科記錄不另立專頁，在病程記錄內(nèi)接著書寫，內(nèi)容包括：（1）一般項目：姓名、性別、年齡、入院日期、轉(zhuǎn)出日期（2）全部住院志主要內(nèi)容的摘要： ①主訴；②入院時情況（包括簡要病史、主要的體格檢查、實驗室及器械檢查等）； ③入院診斷；④診療經(jīng)過：入院后病情演變過程需詳細書寫，檢查化驗結(jié)果主要項目要詳細具體，病理或造影等重要報告結(jié)果要將其抄入，詳述診療經(jīng)過和治療效果；如使用特殊藥物如激素或化療、放療等，要注明藥名及使用劑量的總劑量、時限及擬繼續(xù)使用的療程、總劑量及具體用法；目前情況需詳細介紹疾病或手術(shù)后恢復情況，轉(zhuǎn)科前生命體征，血壓、脈搏、呼吸、體溫情況。因入院診斷：1．2．轉(zhuǎn)入時情況： 轉(zhuǎn)入診斷：1．2．診療計劃：1．2．（簽名）XXX第三篇：病歷書寫規(guī)范名稱：病歷書寫規(guī)范 編號： 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：1/9病歷書寫規(guī)范一、目的：加強病歷質(zhì)量管理，規(guī)范病歷書寫行為，保證病歷資料的客觀、真實、準確、完整、規(guī)范和及時，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。進修醫(yī)務(wù)人員由本醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。（四）工作程序門診病歷書寫規(guī)范（1）門診病歷記錄由門診醫(yī)師在病人就診時及時完成。（3）急診留觀記錄：按住院病歷病程記錄書寫，要求自動離院者應該有病人/或家屬簽字。醫(yī)學術(shù)語的應用執(zhí)行有關(guān)標準、規(guī)范。相關(guān)人員簽字后，保存于病歷夾中。2）首次病程記錄于病人入院8小時內(nèi)完成。10）死亡記錄在病人死亡后24小時內(nèi)完成。2）多項同一日期和同一時間的醫(yī)囑，在起始行和終末行注明日期時間和醫(yī)師簽名，中間欄目可用兩點。9）中藥醫(yī)囑應寫明具體藥物名稱及劑量。③醫(yī)囑內(nèi)容：護理常規(guī)與護理級別、飲食、其它護理要求、生命監(jiān)測項目、病危和病重、一般治療、治療用藥、轉(zhuǎn)科或出院等。①一般項目：病人姓名、科別、住院號、頁碼。3）某些短期治療可開出執(zhí)行時間（如鼻導管吸氧2小時﹝2L/分））。⑥醫(yī)師和護士簽名清晰可辨。2）申請醫(yī)師、報告醫(yī)師、審核醫(yī)師簽名或印章完整。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求；⑶、病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文；⑷、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。⑶、病史陳述者：應注明與患者的關(guān)系，如“患者母親”，并注明可靠程度（可靠、基本可靠、供參考、不可靠）?？捎迷\斷名詞做主訴的情況：①診斷和入院目的明確。關(guān)于病因，醫(yī)師應根據(jù)疾病的常見病因進行詢問，確實無病因可尋，應有疾病常見病因的詢問記錄，可記錄在癥狀描述之后或病后一般情況記錄之后（3）起病情況：尤其外傷要注意記錄致傷原因、性質(zhì)、暴力大小、著力點、作用方向、受傷時姿勢、環(huán)境等，以便更準確判斷傷情部位、性質(zhì)、范圍、程度，避免漏診、誤診。要求真實客觀、脈絡(luò)清晰、概念明確、術(shù)語準確、系統(tǒng)、全面。？答：內(nèi)容: 一般健康狀況；疾病史；傳染病史（寫出基本內(nèi)容）；外傷、手術(shù)、輸血史（不能缺如，要詳細記錄具體時間、地點、輸血量等）；過敏史（藥物、食物等）；預防接種史（寫出基本內(nèi)容）。（3）應詢問家族中有無類似病患者，特別遇有遺傳因素及生活因素有關(guān)疾患時，如高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病、乙肝、惡性腫瘤、某些自身免疫性疾病或先天性疾病等，更不能遺漏。例：是“兩側(cè)胸廓”呼吸動度一致，不是“兩肺”呼吸動度一致。⑶、關(guān)于“待查”診斷的問題：一時難以明確診斷，可暫以某一突出的癥狀或體征“待查”，但應根據(jù)綜合分析，按可能性大小，提出可能性最大的12個診斷，反映診斷的傾向性，以便合理安排進一步的檢查和治療，以利早日確診，如未提出診斷的傾向性，僅“X X待查”，等于未做診斷。⑶、所有住院病歷應由住院醫(yī)師記錄，主治醫(yī)師審核并簽名。（2）、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依椐：對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析，并對下一步診治措施進行分析，為入院后制定診療計劃提供依據(jù)。主治醫(yī)師必須親自審定、并監(jiān)督實施。⑻定期分析病情；如屬長期住院病例，應每月做一次階段小結(jié)。⑷對病危患者應根據(jù)病情變化隨時記錄，每天至少1次。⑹記錄要客觀、實事求是，成功與失誤都要如實記錄，以便總結(jié)經(jīng)驗和教訓，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。⑶危重患者的病程一定要按上級醫(yī)師查房記錄時限要求，記錄主任醫(yī)師查房內(nèi)容，搶救記錄中必須記錄參加搶救的上級醫(yī)師的姓名。？ 答：（1）申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。？ 答：（1）術(shù)前小結(jié)：是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及赴理等。應當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。內(nèi)容：各專科的重點內(nèi)容：如腦外科的神經(jīng)定位體征變化：骨科的肢體血液循環(huán)情況：心臟手術(shù)后的心臟功能（脈率、心率、心律、血壓、肢體顏色、皮溫等）,消化道術(shù)后消化功能和水電解質(zhì)平衡等的觀察和處理；與術(shù)后康復有關(guān)的異常檢查結(jié)果的分析和處理；與術(shù)后康復有關(guān)疾?。?、尿毒癥、慢阻肺等）的診治情況；手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)、診治過程及轉(zhuǎn)歸；術(shù)后常規(guī)處理事項：如切口、縫線、各種導管引流管的處理、飲食和康復過程等；手術(shù)療效：盡量釆用科學數(shù)據(jù)表達，并與入院時的癥狀體征相對照，避免采用“效果尚滿意”之類的不明確詞句。記錄時間具體到分鐘。⑷術(shù)后患者三日內(nèi)每天記錄一次，必須有術(shù)者和上級醫(yī)師查房記錄。出院記錄、死亡記錄：應在患者出院或死亡后24小時內(nèi)完成。⑹術(shù)后當天必須有術(shù)后首次病程記錄。其內(nèi)容包括一般項目，主要病史及體征，并從本科的角度補充必要的病史及體格檢查，然后提出本科的診療計劃。其內(nèi)容應包括會診日期、參加會診的人員以及會診醫(yī)師對病史和體征的補充、治療意見。急診搶救時，可先口頭報告，搶救結(jié)束后再補全手續(xù)。家屬或單位代表對手術(shù)治療的意見和要求，填入“手術(shù)同意書” 病歷書寫規(guī)范——在院病歷排列順序 2007324 14:27【大 中 小】【我要糾錯】（1）體溫單（逆序）。（9）臨床護理記錄單（未停止特護前逆序，置于病歷的最前面或另外單放）。病歷書寫規(guī)范——出院病歷排列順序 2007324 14:26【大 中 小】【我要糾錯】（1）病歷首頁。（9）臨床護理記錄單（順序）。轉(zhuǎn)發(fā)分享：。（11）檢驗報告單。（3）住院病歷或入院記錄。（11）檢驗報告單。（3）住院病歷或入院記錄（順序，下同）。術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括： ［醫(yī)學教育網(wǎng) 搜 集整理］（1）術(shù)前診斷及診斷依據(jù)（主要病史、檢查）。會診醫(yī)師不能決定的問題，應請示本科上級醫(yī)師或帶回科室討論。病歷書寫規(guī)范——會診記錄的書寫要求病人在住院期間，因病情需要或出現(xiàn)他科情況需邀請院內(nèi)外有關(guān)科室會診時，由住院醫(yī)師填寫“會診早請單”，也可由實習醫(yī)師填寫，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師審簽。⑻術(shù)后三天內(nèi)須有術(shù)者、上級醫(yī)師查房記錄。死亡病例討論記錄：應在患者死亡一周內(nèi)完成。搶救記錄：因搶救急?；颊?，未能及時書寫，在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。⑶病情穩(wěn)定者，至少3天1次。？答：入院記錄（轉(zhuǎn)入記錄）和首程記錄：⑴入院記錄應于患者入院后24小時內(nèi)完成。（8）術(shù)后首次病程記錄：是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。由術(shù)者書寫，特殊情況可由第一助手代寫，但術(shù)者要審修簽字；手術(shù)記錄應當另頁書寫；術(shù)中所見：病灶狀況、范圍、程度、鄰近器官情況、腫瘤播散外浸情況等；操作過程：植入異體如人工瓣膜、人造血管、關(guān)節(jié)，人工晶體、腦室引流管等要記錄生產(chǎn)廠家、材質(zhì)、品牌和型號規(guī)格情況，器官移植要記錄供體的采集和保藏的方法和時間等。內(nèi)容：討論日期；主持者、參與者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)；術(shù)前準備情況 ；手術(shù)指征及手術(shù)方案；可能出現(xiàn)的意外及防范措施；預后估計；與家屬談話的內(nèi)容；手術(shù)申請報告及領(lǐng)導批示；具體討論意見；記錄者簽名，主持者審簽。（3）申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。⑷上級醫(yī)師首次查房記錄應在患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容：⑴查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)。對病重患者至少兩天記錄一次。⑽行政領(lǐng)導的意見，向患者及家屬進行病情談話的內(nèi)容及家屬簽字，同時注明談話日期并簽署談話醫(yī)師全名。⑵三級醫(yī)師查房記錄。診斷不明確的：寫出診斷和鑒別診斷要點。手簽必須字跡清楚端正。由住院醫(yī)師記錄，主治醫(yī)師審核加簽。？答：⑴、入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。⑵、查體記錄順序不要顛倒并按視觸叩聽順序記錄。應詳細詢問診斷時的主要癥狀體征，記錄確診時間、寫出診斷依據(jù)、目前治療效，為入院后繼續(xù)治療提供確鑿的診治依據(jù)（2）過去疾病不是一律記錄在過去史中,應分析過去疾病與本次疾病是否存在因果關(guān)系，有因果關(guān)系需記錄在現(xiàn)病史中，無因果關(guān)系可記錄在既往史中（3）與目前診治無關(guān)的過去疾病，記錄確診、治愈時間。⑶、凡與現(xiàn)病史直接有關(guān)的病史，雖年代久遠亦應包括在內(nèi)。診治經(jīng)過（1）應記錄何時、何地、做了何種檢查、檢查結(jié)果是什么、診斷是什么、接受何種治療、取得何種療效（2）記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。③入院目的是為了進行某項特殊治療（手術(shù)、化療）。？ 答：內(nèi)容：指促使患者本人就診最主要的原因（癥狀或體征或化驗檢查結(jié)果異常）及持續(xù)的時間，一般12句（不超過5個癥狀），20字左右。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字； ⑽、因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。3）申請單與報告單使用中文或國際通用、規(guī)范的縮寫，報告內(nèi)容規(guī)范。②內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（門診號）、病情摘要、尤其是檢查理由、既往檢查結(jié)果或治療方法和療程，檢查部位和要求、申請日期、申請醫(yī)師簽名或印章等。5）出院帶藥僅書寫藥名、單藥劑量和數(shù)量并注明出院帶藥。③醫(yī)囑內(nèi)容：檢驗和檢查、臨時用藥、藥物過敏皮試、穿刺操作、一次性護理、短時間治療等。名稱：病歷書寫規(guī)范 編號： 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：7/9 ⑤取消長期醫(yī)囑：直接書寫與起始日期和時間相同的停止日期和時間并簽名。11）不可用5%（10%）G﹒S、5%G﹒N﹒% N﹒S代表5%（