【正文】 當天要有主治醫(yī)師查房并做記錄（夜班、節(jié)假日及雙休日可由二線醫(yī)師代執(zhí)行）。上級醫(yī)師查房記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由試用期醫(yī)學畢業(yè)生及實習醫(yī)師書寫，但須經(jīng)具備合法執(zhí)業(yè)資格的帶教醫(yī)師修改、審批并簽名，上級醫(yī)師審閱后簽名。（四）首次病程記錄、日常病程記錄書寫內(nèi)容和格式[示例] 病程記錄 2010－3－1 8：00 一般項目： 病例特點： 初步診斷： 診斷依據(jù)：1． 2． 鑒別診斷：1． 2． 診療計劃：1． 2．醫(yī)師職稱：（簽名）2010－3－1 10：30（簽名）三、上級醫(yī)師查房記錄要求及格式上級醫(yī)師查房包括主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師查房，查房時應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師和相關(guān)人員參加；高級職稱醫(yī)師或科主任（基層醫(yī)院）查房每周1次，每周1次查房記錄；主治醫(yī)師或科主任（基層醫(yī)院）查房每天1次，每周12次查房記錄。診治過程中施行的有創(chuàng)及特殊診療操作項目，按照操作規(guī)程作好相關(guān)記錄（大型、特殊復雜項目可根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)具體要求另頁記錄），有操作者、記錄者簽名。重要的實驗室及器械檢查結(jié)果，并進行前后對比，分析其在診斷及治療上的意義，提出應(yīng)采取的措施。診療計劃執(zhí)行情況：各種診療措施的效果及出現(xiàn)的不良反應(yīng)，原診療計劃是否繼續(xù)執(zhí)行或修改、補充及其依據(jù)；醫(yī)囑增加、更改、停止的理由；患者入院后3天內(nèi)完成康復功能初級評定，并制定相應(yīng)康復治療計劃及訓練方法，記錄康復訓練內(nèi)容，對康復訓練進展明顯情況或無明顯進展情況應(yīng)及時記錄，并分析原因，制定下一步治療方案。包括下列各項：患者的病情變化情況：包括患者的主觀感覺和醫(yī)務(wù)人員客觀檢查所見，如患者的癥狀、體征，尤其是新出現(xiàn)的癥狀與體征，以及患者的一般情況，包括情緒、神志、飲食、行動、睡眠、體溫、大小便等，同時對發(fā)生變化的原因加以分析討論。診療計劃：常規(guī)檢查、其他鑒別診斷的檢查、藥物治療，請上級醫(yī)師制定康復計劃，提出注意事項。鑒別診斷：對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析，包括需鑒別的疾病名稱及鑒別要點。診斷依據(jù)：根據(jù)病例特點，提出診斷依據(jù)。病例特點：應(yīng)當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。格式[示例]入院記錄普通格式廣西 醫(yī)院入 院 記 錄住院號 姓名： 性別： 年齡： 婚姻： 民族： 籍貫： 出生地： 戶籍所在地 職業(yè)： 單位： 電 話： 身份證號碼：住址： ?。▍^(qū)）市（州）縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）街（路、村、組）號入院日期： 年 月 日 時 分 病史陳述者： 主訴： 現(xiàn)病史： 既往史： 個人史： 月經(jīng)及婚育史： 家族史：體 格 檢 查T ℃ P 次/min R 次/min BP / mmHg 身高 cm 體重 Kg 一般情況： 皮膚粘膜： 淋巴結(jié)： 頭部及其器官： 頸部： 胸部： 胸廓： 肺臟： 心臟： 周圍血管： 腹部： 肛門、直腸、外生殖器： 脊柱四肢： 神經(jīng)系統(tǒng)： ?？魄闆r：輔 助 檢 查血尿常規(guī)： 血液生化： 心電圖： B超、X光及其他特殊檢查結(jié)果：初步診斷：1．2．入院時病例分型：醫(yī)師職稱或類別 簽名：年 月 日 時 分修正診斷：1．2．補充診斷：1．醫(yī)師簽名： 日期 年 月 日 時 病例分型修正：醫(yī)師簽名： 日期 年 月 日 時二、首次病程記錄和日常病程記錄的書寫要求和格式（一）首次病程記錄要求首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師（首診醫(yī)師）書寫的第一次病程記錄，在患者入院8小時內(nèi)完成。（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名、上級醫(yī)師簽名。注意疾病診斷書寫在前，功能診斷書寫在后。如初步診斷為多項時，應(yīng)當主次分明。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號?！斑\動”項下“骨科其他情況”處：如涉及到骨科其他檢查內(nèi)容，如頸椎、腰椎、軀干、四肢等特殊檢查方式，可在此處文字描述，如頸椎間孔擠壓試驗、臂叢牽拉試驗、直腿抬高試驗、“4”字試驗、仰臥挺腹試驗、股神經(jīng)牽拉試驗、Tinel征、Thomas征等內(nèi)容。對于周圍神經(jīng)的病損，要按肌群詳細填寫。具體說明如下：“高級腦機能”及“顱神經(jīng)”處按序填寫；“運動”項下“肌張力”處：對患者肢體肌張力情況如降低、正常、增高進行填寫。某病沒有出現(xiàn)癥狀和體征不必填寫,一律用斜杠在空格處封閉,不能漏項。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），肛門，外生殖器，脊柱，四肢等。：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等?；颊呷绻悄X癱患兒，應(yīng)記錄患兒出生情況、喂養(yǎng)情況、生長發(fā)育情況等。：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。（ADL）描述，包括進食、穿衣、修飾、洗澡、二便控制、如廁、轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯等情況。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。敘述致殘的原因、經(jīng)過、演變、治療過程及當前癥狀。不要超過20字。（住址要具體到門牌號）。7． 中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。6． 出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當日內(nèi)完成，出院記錄包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情變化及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，并抄于門診病歷中，以便門診復查參考。4． 凡移交患者的交班醫(yī)師均需作交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫出接班記錄，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責記錄在病程記錄內(nèi)。治療記錄由經(jīng)治療是記錄，一般病人可每周記錄一次，會診、交接班、評價 會、轉(zhuǎn)科應(yīng)及時記錄，病人病情突然變化時應(yīng)隨時記錄。2． 治療記錄：入院后的首次治療記錄在病人入院首次治療后24小時內(nèi)由評價治療師完成，首次治療記錄包括病情摘要、?？企w檢、?？乒δ茉u估、診斷、現(xiàn)存問題、治療計劃。病程記錄應(yīng)包括病情變化（癥狀、體征），上級醫(yī)師和科室內(nèi)對病情的分析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷，特殊治療的效果和反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改和理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)，病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄。5． 分科性康復病歷由?？浦委煄煏鴮?，內(nèi)容有病情摘要、?？企w檢、?？乒δ茉u估、診斷、現(xiàn)存問題、康復目標、治療計劃、治療小結(jié)及治療記錄，治療師簽全明。4． 綜合性康復病歷由康復醫(yī)師書寫，內(nèi)容有主訴、病史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、綜合功能評估、病歷小結(jié)、診斷、診療計劃等。2． 側(cè)重功能評估，要對運動、感覺、言語、心理和日常生活等方面的功能作出詳細的評估，重視殘存的功能，估計康復的潛力，擬定功能康復的重點。3． 表格式病歷入院記錄內(nèi)容同住院病歷記錄的內(nèi)容。三、表格式病歷書寫要求：1． 表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內(nèi)容。對既往史及家族史等可從略，有新情況應(yīng)加以補充。2． 因新發(fā)疾病而再次入院，不能寫再次入院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷及入院記錄的要求幾格式書寫，將過去的住院診斷列入既往史中。3． 對住院病歷中與本病無關(guān)的資料可適當簡化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備。第一篇：康復科病歷書寫規(guī)范康復科病歷書寫規(guī)范一、住院記錄書寫要求：1． 入院記錄是住院病歷的縮影，要求原則上與住院病歷要求相同，能反應(yīng)疾病的全貌，但內(nèi)容要重點突出，簡名扼要。2． 入院記錄由住院醫(yī)師或進修醫(yī)師書寫，應(yīng)在病人入院后24小時內(nèi)完成。二、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：1． 因舊病復發(fā)而再次住院的病人，由住院醫(yī)師、實習醫(yī)師書寫再次入院病歷，住院醫(yī)師書寫再次入院記錄。3． 書寫再次入院記錄時，應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過，詳細記錄于病歷中。4． 再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄。2． 表格式病歷由住院醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師填寫。四、康復住院病歷書寫要求： 康復住院病歷是為有功能障礙，需要全面康復的住院者而設(shè)計的具有?？铺攸c的病歷，原則上與住院病歷相同，但康復住院病歷書寫應(yīng)突出以下特點和要求： 1． 以病人為中心，重視疾病所引起的功能障礙，在病歷上應(yīng)反映出功能障礙的性質(zhì)和程度，患者對功能障礙的適應(yīng)情況，確定需解決的問題，明確康復目標，擬訂康復計劃。3． 康復住院病歷可分為綜合性康復病歷和分科性康復病歷。醫(yī)師簽全名。五、病歷中其他記錄的書寫要求： 1． 病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后24小時內(nèi)，由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，首次病程記錄應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征、實驗室檢查、診斷和診斷依據(jù)、初步診療計劃、觀察重危病人病情變化要注意的事項。一般病人每1～2天記錄一次，慢性病人可3天記錄一次，康復病人一般可每周記錄一次，重危病人或病情突然惡化者應(yīng)隨時記錄。治療記錄應(yīng)包括治療效果的觀察，療程的進展，不良反應(yīng)及并發(fā)癥等，會診、交接班、評價會、轉(zhuǎn)科均應(yīng)記錄。3． 手術(shù)患者的術(shù)前準備，術(shù)前討論，手術(shù)記錄，麻醉記錄，術(shù)后總結(jié)均應(yīng)及時、詳細地填入病程記錄或另附于手術(shù)記錄單。5． 凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。死亡記錄內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師或當班醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。第二篇：康復科病歷書寫要求康復醫(yī)學科相關(guān)醫(yī)療文書書寫要求如下：一、入院記錄書寫要求和格式（一）患者一般情況包括姓名、住址、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、籍貫、入院時間、記錄時間、病史陳述者、病史可靠性等。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間。（三）現(xiàn)病史：應(yīng)圍繞主訴。包括： ：記錄發(fā)病時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能原因或誘因。（功能障礙的內(nèi)容、性質(zhì)及程度）。：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。：患者發(fā)病后的精神狀況、睡眠、食欲、體重等情況。（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。（五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。記錄患者平素生活和工作環(huán)境、職業(yè)特點、經(jīng)濟背景及心理社會適應(yīng)狀況等內(nèi)容。這部分執(zhí)行的結(jié)果對于ICF的應(yīng)用能提供資料。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。（六）體格檢查應(yīng)當按照系統(tǒng)循序進行書寫。（七）專科情況應(yīng)當根據(jù)?？萍膊√攸c重點記錄?？铺厥馇闆r。如骨科患者不出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的特征則不填相關(guān)項目?！斑\動”項下“肌力”處：自行選擇量表如徒手肌力測定等對患者肢體肌力情況進行文字描述，如肩前屈、肩外展、屈肘、伸腕、屈髖、伸膝、踝背伸等肌力?！斑\動”項下“關(guān)節(jié)活動度”處：對患者各個關(guān)節(jié)活動情況自行描述，如頸椎、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等。（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。（九）入院診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。如：腦梗死（左側(cè)基底節(jié)，恢復期），右側(cè)肢體偏癱 混合性失語 ADL部分依賴高血壓?。?級 極高危）這樣描述符合病歷書寫對診斷的通用規(guī)則和一貫原則，也便于在衛(wèi)生統(tǒng)計時對疾病譜和一段時間住院