【正文】 醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。5）出院記錄于病人出院前必須完成，并提供給病人或家屬一份出院記錄。3）病危病人的病程記錄根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少記錄一次；病重病人的病程記錄，至少1天記錄一次，如有病情變化隨時書寫；病情穩(wěn)定病人的病程記錄，至少1天記錄一次，如有病情變化隨時書寫。1）入院記錄、再次或多次入院記錄于病人入院后24小時內(nèi)完成。⑩病歷中各項內(nèi)容的書寫必須在規(guī)定時間內(nèi)完成，病歷書寫需記錄真實的時間，應當具體到分鐘。對入院時未能明確的診斷，經(jīng)上級醫(yī)師查房及完善各項檢查確診后，或者住院后增加了新的診斷，應在確診當日，由管床醫(yī)師書寫病程記錄，并將診斷的病名及證侯類別加黑，該次病程記錄須有管床醫(yī)師和主任（主診）醫(yī)師的共同簽名?！吨委煼椒ㄟx擇知情同意書》中，治療成功的可能性在80%以上為高，60%～80%為較高，40%～60%為較低，40%以下為低。名稱：病歷書寫規(guī)范 編號： 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：4/9 ⑨需病人或其近親屬簽字的醫(yī)療文書，可單頁打印。⑧上級醫(yī)師對下級醫(yī)師書寫的病歷要及時審查，若需修改時，應使用紅色墨水、在錯字之上劃雙橫線，同時在錯字旁邊書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。⑥電子病歷記錄整頁后要立即打印，管床醫(yī)師用藍黑墨水筆簽名。④過敏藥物的名稱在應用電子病歷書寫時應予加粗，并在打印后由管床醫(yī)師用紅色筆劃方格圈住藥物名稱。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。②所有病歷內(nèi)容的書寫必須嚴格遵守《河南省洛陽正骨醫(yī)院病歷書寫模板》的格式及要求，并確?？陀^、真實、準確、完整、及時。①病歷由管床醫(yī)師負責書寫，緊急或特殊情況下由其他醫(yī)師臨時記錄。（4）除收入住院病人以外，留觀病人還必須給予出院小結(jié)。（2）急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。自動離院者應該有病人/或家屬簽字。（4）門診病歷在當天下班前由門診醫(yī)師確認完成后進行電子文本存檔，病人需要門診病歷時，由醫(yī)生打印并簽名后發(fā)出。（2）門診病歷書寫內(nèi)容包括病人姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、門診號、家庭住址、聯(lián)系電話、就診時間、主訴、現(xiàn)病史、既往史/過敏史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、初步診斷及處理記錄（包括疼痛評估及緩解情況，復診還應包括功能評估及恢復情況）、健康教育、病人去向和門診醫(yī)師簽名等。本規(guī)程的改進由醫(yī)務部負責。本規(guī)程的解釋由醫(yī)務部負責。（三）權(quán)責本規(guī)程的執(zhí)行人為負責書寫和管理病歷的醫(yī)護人員和其它相關人員。（二）病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。實習、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，須經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。對病人的評估、計劃、知情同意書、健康教育、治療、用藥、手術及其它操作均應有書面記錄。門診和住院病人的病歷要有一個獨立編號，并能將門診和住院病歷以有效的方法連在一起，以便于查找同一病人的相關醫(yī)療信息。二、適用范圍：本規(guī)程是臨床醫(yī)護人員在書寫及管理病歷和職能科室行政人員在管理病歷時須遵守的有關管理規(guī)定和流程。任何個人或科室不得私自給患者復印或復制病歷。若遇病毒日，計算機中心須采取有效措施防止系統(tǒng)被感染以確保資料安全。并做好電子病歷資料的備份，以確保數(shù)據(jù)庫的安全。網(wǎng)絡服務器能自動生成事件日志，以便能夠追蹤數(shù)據(jù)庫操作事件。6）電子病歷錄入完成后一經(jīng)確認，任何人員（包括程序管理人員）都無權(quán)對內(nèi)容進行改動。5）醫(yī)教科每周至少應抽查一次工作病案，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并于每月第一周將上月病案質(zhì)量檢查情況匯成簡報，向院領導和全院相關科室通報。4）上級醫(yī)師應及時檢查、修改主管醫(yī)師書寫的病歷。3）醫(yī)院對電子病歷的管理實行三級監(jiān)控，即：醫(yī)院（病案質(zhì)量管理委員會）、醫(yī)教科、科室質(zhì)控小組。主管醫(yī)師因特殊情況無法及時書寫電子病歷時，上級醫(yī)師須按時代替其書寫。未經(jīng)批準任何人員（包括計算機中心工作人員）不得私自查看、打印病歷或以其它手段泄露病歷資料。⑵簽名的最后一個字應與頁面的最后一個字對齊。3．電子病歷醫(yī)持簽名規(guī)定⑴電子病歷打印后書寫醫(yī)師應認真核實，用藍黑墨水鋼筆或黑色簽字筆簽名。病歷中無上級醫(yī)師查房有關內(nèi)容，為不合格病歷。3）電子病歷應依據(jù)省衛(wèi)生廳 2003 年《病歷書寫規(guī)范》記錄上級醫(yī)師查房有關內(nèi)容，上級醫(yī)師應及時審閱、修改。對病危患者應根據(jù)病情變化隨時書寫病程。2）患者入院后應按規(guī)定時間完成入院病歷（入院后24小時內(nèi)）、首次病程記錄（入院后8小時內(nèi)）。眼科各項記錄應具有科學性、準確性，不得隨意“復制”、“粘貼”，影響病歷的真實性。2． 書寫規(guī)范1）書寫電子病歷的各級醫(yī)師，必須嚴格遵守衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳和《山西省眼科醫(yī)院眼科病歷書寫細則》相關要求。n 病具備以上條件者，經(jīng)本人申請、科室主任推薦、醫(yī)教科批準，計算機中心備案、授予密碼獲得書寫電子病歷的資格。第一篇：電子病歷書寫規(guī)范電子使用電子病歷的醫(yī)師必須同時具備以下條件：1． 書寫醫(yī)師資質(zhì)⑴在本院臨床工作3年以上；⑵能夠熟練掌握病歷書寫規(guī)范，完成200份眼科住院病病歷。其中甲級病案率≥90%； ⑶能夠熟練掌握計算機操作，計算機操作等級考試合格。n 未經(jīng)批準任何人員不得使用計算機，更不得隨意修改計算機設置。在電子病歷格式、項目的引導下如實記錄的有關內(nèi)容。如男性患者出現(xiàn)月經(jīng)史等問題時，應視為重大錯誤。主治醫(yī)師首次查房應于患者入院48小時內(nèi)完成。手術前應完成術前小結(jié)、手術同意書、醫(yī)患談話記錄、病情告知書等項目，并打印成文書、醫(yī)師患者及家屬簽名。病程記錄滿頁時隨時打印成文書、簽名?；颊叱鲈汉髴?4小時內(nèi)完成出院記錄、打印成文書，簽名，回歸病案室。上級醫(yī)生應再次認真檢查后，在其前簽名。4電子病歷及網(wǎng)絡管理（1）電子病歷只有主管醫(yī)師及其上級醫(yī)師有權(quán)書寫和查看，院領導及醫(yī)教科有監(jiān)督和檢查權(quán)，無書寫修改權(quán)。2）電子病歷的書寫時間由計算機網(wǎng)絡自動生成?？浦魅螒皶r檢查電子病歷的書寫情況。醫(yī)院和科室設置專（兼）職病歷質(zhì)控人員，具體負責檢查工作病歷的書寫和質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時改正。科室病歷質(zhì)量專（兼）職人員對全科病歷的檢查每周不得少于兩次。每季度召開一次醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會研究討論病歷質(zhì)量問題，提出改進意見。任何人員未經(jīng)批準不得以任何技術手段對數(shù)據(jù)庫進行修改。7）計算機中心網(wǎng)絡管理員須每周對服務器時間進行一次核對，以確保網(wǎng)絡時間的準確與真實。8）電子病歷操作者在程序運行中發(fā)現(xiàn)或懷疑有病毒感染跡象時，應立即停止工作，報告計算機中心及醫(yī)教科，待接到醫(yī)教科網(wǎng)絡安全的通知后方可繼續(xù)工作。9）復印病歷者必須按《山西省眼科醫(yī)院臨床病歷管理規(guī)定》及《山西省眼科醫(yī)院關于復?。◤椭疲┎v資料的規(guī)定》，在醫(yī)教科辦理相關手續(xù)并由醫(yī)教科指定地點復印并加蓋公章后方生效。第二篇：病歷書寫規(guī)范名稱：病歷書寫規(guī)范 編號： 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：1/9病歷書寫規(guī)范一、目的：加強病歷質(zhì)量管理，規(guī)范病歷書寫行為，保證病歷資料的客觀、真實、準確、完整、規(guī)范和及時，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。三、規(guī)定（一）每一位到醫(yī)院進行評估或治療的病人均需建立病歷。病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。具有病歷書寫權(quán)限的人員有：臨床醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、影像診斷醫(yī)師、康復醫(yī)師、心理醫(yī)師、營養(yǎng)師、藥劑師、護士。進修醫(yī)務人員由本醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、字跡清楚、用詞規(guī)范，同時為了確保最新信息的溝通，病歷應不斷更新。名稱：病歷書寫規(guī)范 編號： 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：2/9本規(guī)程執(zhí)行情況的監(jiān)督部門為醫(yī)務部。本規(guī)程在執(zhí)行過程中遇到問題的請示上報部門為醫(yī)務部。（四）工作程序門診病歷書寫規(guī)范（1）門診病歷記錄由門診醫(yī)師在病人就診時及時完成。（3）階段小結(jié)：我院在洛陽市《特殊門診治療目錄》范圍內(nèi)（我院為強直性脊柱炎及類風濕性關節(jié)炎）的，自2011年以來，連續(xù)在我院就診20次以上要書寫階段小結(jié)，該小結(jié)由第20次就診時接診醫(yī)師書寫，內(nèi)容包括既往診斷、藥物過敏史、現(xiàn)用藥物、手術史、住院史,以后接診醫(yī)師根據(jù)病人治療情況進行補充，并保存于門診病歷中。急診病歷書寫規(guī)范（1）急診病歷書寫內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、門診號、家庭住址、聯(lián)系電話、就診時間、主訴、現(xiàn)病史、既往史/過敏史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、初步診斷及處理記錄（包括疼痛評估及緩解情況）醫(yī)囑、治療的最后結(jié)論、出院時病情、病人去向、隨訪指導、搶救記錄和急診醫(yī)師簽名等項目。搶救危重病人時，應當書寫搶救記名稱：病歷書寫規(guī)范 編號： 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：3/9 錄。（3）急診留觀記錄：按住院病歷病程記錄書寫，要求自動離院者應該有病人/或家屬簽字。住院病歷書寫規(guī)范（1）病歷的書寫。實習、進修和試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，須經(jīng)管床醫(yī)師審閱、修改并簽名。③病歷書寫須使用中文并應用醫(yī)學術語。醫(yī)學術語的應用執(zhí)行有關標準、規(guī)范。⑤每次使用電子病歷系統(tǒng)書寫病歷后都應予以保存，以使病歷同時存儲于服務器中。⑦上級醫(yī)師查房記錄應由管床醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審閱、修改并簽名。審閱完成后，用紅色墨水筆簽全名（指姓氏與名稱，以下簡稱簽名），注明職稱及修改時間。相關人員簽字后，保存于病歷夾中。病人如拒絕檢查或治療時，需簽署《拒絕檢查、治療風險知情及責任承諾書》。同時須將診斷的病名及證侯用藍黑墨水鋼筆書寫在入院記錄中初步診斷后，并注明為“補充診斷”，由管床醫(yī)師和主任（主診）醫(yī)師共同簽名并注明日期。記錄方法采用24小時制（如：7：00表示早上七點；22：10表示晚上十點十分）。2）首次病程記錄于病人入院8小時內(nèi)完成。4）術后首次病程記錄于出手術室前必須完成。6）階段小結(jié)于病人住院滿1月、2月、3月……時書寫。8）轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在病人轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外），名稱：病歷書寫規(guī)范 編號： 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：5/9 轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于病人轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。10）死亡記錄在病人死亡后24小時內(nèi)完成。12）24小時內(nèi)入院死亡記錄須于病人死亡后24小時內(nèi)完成。①長期醫(yī)囑為有效時間在24小時以