關(guān)于病歷書寫規(guī)范試題[大全](完整版)
【正文】 1首次病程記錄：入院 小時內(nèi)。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。手術(shù)安全核查記錄是指由（）、（）、（）三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用（）劃在錯字上，并保留（）清楚、可辨。（）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。()、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。，應(yīng)當(dāng)在患者入院＿＿小時內(nèi)完成。（急）診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于＿＿年；住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于＿＿年?？梢栽卺t(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)中按照注冊的執(zhí)業(yè)＿＿＿、執(zhí)業(yè)＿＿＿、執(zhí)業(yè)＿＿＿執(zhí)業(yè)，從事相應(yīng)的醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)。7.《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》所稱醫(yī)療技術(shù)，是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員以診斷和治療疾病為目的，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復(fù)健康而采取的＿＿＿＿、＿＿＿＿措施。，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后＿＿小時內(nèi)完成。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。（）、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。（）主訴書寫字數(shù)應(yīng)不超過18個字。（）二級醫(yī)院留住觀察時間不應(yīng)超過72小時。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。由 醫(yī)師書寫？（）A、經(jīng)治醫(yī)師 B、實習(xí)醫(yī)師 C、試用期醫(yī)師 D、以上均可書寫日常病程記錄時，對病情穩(wěn)定的患者，至少 天記錄一次病程記錄。（）A、5分鐘 B、10分鐘 C、30分鐘 D、60分鐘交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成，接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后 小時內(nèi)完成。（）A、12小時 B、24小時 C、36小時 D、48小時2化驗單、影像資料，結(jié)果出來后 小時內(nèi)歸入病歷。上級醫(yī)師查房每周不少于（）次，組織醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院（）小時內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負責(zé)首次查房者應(yīng)于（）小時內(nèi)完成。審閱完成后，用（）色墨水筆簽全名，并注明（）及（）。（）問答題出院記錄內(nèi)容包括什么？答案 填空題 手術(shù)者 48 72 24 真實 準確及時 完整 規(guī)范 10 病位診斷 麻醉醫(yī)師 巡回護士 性別 年齡 工作單位住址 藥物過敏史 紅 職稱 修改時間2.√3.4.15√ 簡單題：.入院日期、出院日期、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名。原則上不能空行。病歷書寫應(yīng)遵循（）、（）、（）、（）、（）（）的原則。（）A、客觀 B、真實 C、準確 D、完整
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