病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范考試試題1(完整版)
【正文】 病歷指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的 等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。（）A、病例特點(diǎn) B、診斷依據(jù) C、鑒別診斷 D、診斷依據(jù) E、診療計(jì)劃需要在24小時(shí)內(nèi)完成的有。（）A、6 B、8 C、12 D、241主訴言語(yǔ)要簡(jiǎn)潔明了，詞語(yǔ)要規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)、盡量采用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，一般不宜超過(guò)。（）A、5 B、6 C、7 D、8死亡病例討論記錄是指在患者死亡 周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。有創(chuàng)診療操作記錄的主要內(nèi)容？答：內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者 書(shū)寫(xiě)，特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有 手術(shù)者 簽名。各種病歷資料完成的時(shí)限 ①、門(mén)（急）診病歷：由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。⑤、上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄： 小時(shí)內(nèi)完成。有創(chuàng)診療操作記錄的主要內(nèi)容？答：內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、解剖診斷、功能診斷、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。③、首次病程記錄：入院8 小時(shí)內(nèi)。⑧、病案首頁(yè)：小時(shí)內(nèi)完成。死亡代碼（）指患者在住院期間死亡其他代碼（）指除上述5種出院去向之外的其他情況二、簡(jiǎn)答題：出院記錄內(nèi)容主要包括哪些？ 答：疾病診斷的書(shū)寫(xiě)順序？ ①、②、③、④、有創(chuàng)診療操作記錄的主要內(nèi)容？ 答：首次病程記錄與以往有何不同之處？ 答： ①、②、③、2014年11月第二篇：病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范考試試題病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范考核試題姓名： 科室： 得分：一、填空題：醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷及簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須（），并按照規(guī)定及時(shí)書(shū)寫(xiě)相關(guān)醫(yī)學(xué)文書(shū)，不得隱匿、偽造或者醫(yī)學(xué)文書(shū)及相關(guān)資料。既往史內(nèi)容：包括一般健康狀況、疾病史、預(yù)防接種史、輸血史、食物或 等。②、搶救記錄：搶救結(jié)束后 小時(shí)內(nèi)。⑤、上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄：入院 小時(shí)內(nèi)完成。病歷首頁(yè)書(shū)寫(xiě)新的要求，出院診斷與入院時(shí)病情評(píng)估情況進(jìn)行比較各說(shuō)明什么 1.（）2.（）3.（）4.（）醫(yī)囑離院方式（按要求填寫(xiě)代碼）醫(yī)囑離院代碼（）指患者本次治療結(jié)束后，按醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況醫(yī)囑轉(zhuǎn)院代碼（）指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開(kāi)展情況。③、首次病程記錄： 小時(shí)內(nèi)。診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。⑥、死亡病例討論記錄：患者死亡1周內(nèi)完成。二、簡(jiǎn)答題：出院記錄內(nèi)容主要包括哪些？答：入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)
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