病歷復印申請書勿刪(完整版)
【正文】 者法律另有規(guī)定的除外。第二十二條 醫(yī)療機構受理復制病歷資料申請后，由指定部門或者專（兼）職人員通知病案管理部門或專（兼）職人員，在規(guī)定時間內(nèi)將需要復制的病歷資料送至指定地點，并在申請人在場的情況下復制；復制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)療機構雙方確認無誤后，加蓋醫(yī)療機構證明印記。（一）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明。申請人及電話：申請日期：主管醫(yī)師簽名：科主任簽名：復印時需提供：患者及其代理人有效身份證明。委托書：今委托（關系：）前往駐馬店市中醫(yī)院復印我本人的住院病歷資料。病歷復印申請書患者姓名：住院號：出院科別：出院日期：復印原因：① 本地報銷② 異地報銷③ 保險理賠④ 申請慢重癥⑤ 查閱病情，外出看?、?糾紛，司法鑒定⑦ 病退⑧ 其他的需要，特申請復印病歷份。申請人與患者關系：1配偶，2子，3女，4孫，5父母，6祖父母，7兄弟姐妹，8同事同學，9其他申請人簽名及電話：申請日期：相關證明粘貼處附：醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（2013年版）部分條例第十七條 醫(yī)療機構應當受理下列人員和機構復制或者查閱病歷資料的申請，并依規(guī)定提供病歷復制或者查閱服務：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人?；颊咚劳龅模瑧斕峁┍ｋU合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。請給予批準及辦理。申請人簽名及身份證號申請人與患者關系申請時間一、按照有關規(guī)定申請人可以復印以下表格中病歷有關內(nèi)容；二、申請復印須交納一定的費用（）；三、申請人按照下列要求提供有關證明材料：申請人為患者
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