【正文】 他申請(qǐng)人簽名及電話：申請(qǐng)日期：相關(guān)證明粘貼處附：醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）部分條例第十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)制或者查閱病歷資料的申請(qǐng)，并依規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。委托書：今委托（關(guān)系：）前往駐馬店市中醫(yī)院復(fù)印我本人的住院病歷資料。（一）申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。合同或者法律另有規(guī)定的除外。委 托 人： 被委托人： 申請(qǐng)日期：（右拇指手?。┥矸葑C號(hào)碼身份證號(hào)碼（右拇指手?。┑谖迤簭?fù)印病歷申請(qǐng)書復(fù) 印 病 歷 申 請(qǐng) 單阿勒泰市中醫(yī)醫(yī)院：我因需要，特申請(qǐng)復(fù)印患者病歷有關(guān)資料?，F(xiàn)根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，申請(qǐng)復(fù)印此次的有關(guān)病歷資料，具體復(fù)印內(nèi)容如下：□出院記錄 □住院志（即入院記錄）□特殊檢查（治療）知情同意書 □手術(shù)知情同意書□手術(shù)及麻醉記錄單 □病理報(bào)告□醫(yī)學(xué)影像檢查資料 □化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）□醫(yī)囑單 □護(hù)理記錄 □體溫單申請(qǐng)人簽名： 患者身份證號(hào)：日 期： 年 月 日［必備有效證件粘貼處］：第四篇：病歷復(fù)印申請(qǐng)書病歷復(fù)印申請(qǐng)書患者姓名：住院號(hào)：出院科別：出院日期： 復(fù)印原因：①本地報(bào)銷②異地報(bào)銷③保險(xiǎn)理賠④申請(qǐng)慢重癥⑤查閱病情⑥糾紛，司法鑒定⑦醫(yī)學(xué)證明⑧民政救助 ⑨其他的需要，特申請(qǐng)復(fù)印病歷份。由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。（二）申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證