病歷復(fù)印申請(qǐng)書(shū)勿刪-文庫(kù)吧
2025-09-21 08:37 本頁(yè)面
【正文】 復(fù)印份數(shù)（）□首頁(yè) □出院記錄 □入院記錄 □手術(shù)知情同意書(shū) □手術(shù)及麻醉記錄單 □病理報(bào)告 □醫(yī)學(xué)影像檢查資料 □化驗(yàn)單 □醫(yī)囑單 □特殊檢查/治療知情同意書(shū) □護(hù)理記錄 □體溫單□麻醉知情同意書(shū) □書(shū)寫(xiě)治療知情同意書(shū) □其他輔助檢查報(bào)告申請(qǐng)人簽名: 申請(qǐng)人與患者關(guān)系: 聯(lián)系電話(huà): 年 月 日 時(shí) 分 【必備有效證明粘貼處】(注:申請(qǐng)復(fù)印項(xiàng)目請(qǐng)?jiān)陧?xiàng)目前方框中打√)第三篇：復(fù)印病歷申請(qǐng)書(shū)復(fù)印病歷申請(qǐng)書(shū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（全稱(chēng)）：患者于年月在貴院住院治療，住院病歷號(hào)?，F(xiàn)根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，申請(qǐng)復(fù)印此次的有關(guān)病歷資料，具體復(fù)印內(nèi)容如下：□出院記錄 □住院志（即入院記錄）□特殊檢查（治療）知情同意書(shū) □手術(shù)知情同意書(shū)□手術(shù)及麻醉記錄單 □病理報(bào)告□醫(yī)學(xué)影像檢查資料 □化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）□醫(yī)囑單 □護(hù)理記錄 □體溫單申請(qǐng)人簽名： 患者身份證號(hào)：日 期： 年 月 日［必備有效證件粘貼處］：第四篇：病歷復(fù)印申請(qǐng)書(shū)病歷復(fù)印申請(qǐng)書(shū)患者姓名：住院號(hào)：出院科別：出院日期： 復(fù)印原因：①本地報(bào)銷(xiāo)②異地報(bào)銷(xiāo)③保險(xiǎn)理賠④申請(qǐng)慢重癥⑤查閱病情⑥糾紛，司法鑒定⑦醫(yī)學(xué)證明⑧民政救助 ⑨其他的需要，特申請(qǐng)復(fù)印病歷份。申請(qǐng)人與患者關(guān)系：1配偶，2子，3女，4孫，5父母，6祖父母，7兄弟姐妹，8同事同學(xué)，9其他申請(qǐng)人簽名及電話(huà)：申請(qǐng)日期：相關(guān)證明粘貼處附：醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）部分條例第十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)制或者查閱病歷資料的申請(qǐng)，并依規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)：（一
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