病歷復印申請書勿刪-展示頁
2024-10-05 08:37本頁面
【正文】 歷復制或者查閱服務：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。第二篇：病歷復印申請書病歷復印申請書武漢同人源中醫(yī)醫(yī)院患者姓名: 出院日期: 住院病歷號: 復印病歷內容： 復印份數(shù)（）□首頁 □出院記錄 □入院記錄 □手術知情同意書 □手術及麻醉記錄單 □病理報告 □醫(yī)學影像檢查資料 □化驗單 □醫(yī)囑單 □特殊檢查/治療知情同意書 □護理記錄 □體溫單□麻醉知情同意書 □書寫治療知情同意書 □其他輔助檢查報告申請人簽名: 申請人與患者關系: 聯(lián)系電話: 年 月 日 時 分 【必備有效證明粘貼處】(注:申請復印項目請在項目前方框中打√)第三篇：復印病歷申請書復印病歷申請書醫(yī)療機構（全稱）：患者于年月在貴院住院治療，住院病歷號。備注：有效身份證明為①二代身份證（有效期內）；②戶口本；③駕駛證（有效期內）。由此導致的所有后果均由我本人負責。病歷復印申請書患者姓名：住院號：出院科別：出院日期：復印原因：① 本地報銷② 異地報銷③ 保險理賠④ 申請慢重癥⑤ 查閱病情，外出看?、?糾紛，司法鑒定⑦ 病退⑧ 其他的需要，特申請復印病歷份。備注：有效身份證明為①二代身份證（有效期內）；②戶口本；③駕駛證（有效期內）。由此導致的所有后果均由我本人負責。第一篇：病歷復印申請書勿刪病歷復印申請書患者姓名：住院號：出院科別：出院日期：復印原因：① 本地報銷② 異地報銷③ 保險理賠④ 申請慢重癥⑤ 查閱病情，外出看?、?糾紛，司法鑒定⑦ 病退⑧ 其他的需要，特申請復印病歷份。委托書：今委托（關系：）前往駐馬店市
教學教案相關推薦
鄂ICP備17016276號-1