病歷復印申請書勿刪(參考版)
2024-10-05 08:37本頁面
【正文】 。主管醫(yī)師意見及所需復印項目（由主管醫(yī)師填寫）：主管醫(yī)師簽名：年月日復印張數(shù)（由病案室填寫）：共張，共計元。公安、司法機關因辦理案件，需要查閱，復印或復制病歷資料的，醫(yī)療機構應當在公安、司法機關出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后予以協(xié)助。申請人簽名及身份證號申請人與患者關系申請時間一、按照有關規(guī)定申請人可以復印以下表格中病歷有關內容；二、申請復印須交納一定的費用（）；三、申請人按照下列要求提供有關證明材料：申請人為患者本人的，應當提供有效身份證明材料；申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料；申請人為死亡患者近患屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明及其近親屬和代理人的有效身份證明、死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料；申請人和死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料；申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本土或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。請給予批準及辦理。由此導致的所有后果均由我本人負責。第二十三條 醫(yī)療機構復制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費。第二十一條 按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時，可以對已完成病歷先行復制，在醫(yī)務人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成
教學教案相關推薦
鄂ICP備17016276號-1