病歷復(fù)印流程(參考版)
2024-10-05 08:39本頁面
【正文】 委托人簽署該授權(quán)書真實(shí)有效，如有不實(shí)，本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。委托人：年 月 日第五篇：病歷復(fù)印授權(quán)委托書復(fù)印病歷授權(quán)委托書委托人姓名： 身份證號(hào)碼：受委托人姓名 與委托人關(guān)系： 身份證號(hào)碼：委托代辦事項(xiàng)權(quán)限：代理復(fù)印自（年 月 日至 年 月 日）在北京仁和醫(yī)院醫(yī)院 科住院治療的病歷。委 托 人：受委托人：年 月 日病歷復(fù)印委托書范本合集5委托人：xxx 性別:xx 身份證號(hào):xxxxxxxxxx 被委托人：xxx 性別：xx 身份證號(hào):xxxxxxxxxx本人因順產(chǎn)，不能親自辦理出院患者病案復(fù)印的相關(guān)手續(xù)，特委托xxx作為我的合法代理人，全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng)，對(duì)委托人在辦理上述事項(xiàng)過程中所涉及簽署的有關(guān)文件及其他相關(guān)辦理手續(xù)，我均予以認(rèn)可，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。委托人簽署同意書后所產(chǎn) 生的后果，由患者本人承擔(dān)。委托人簽名： 委托人身份證號(hào)： 代理人簽名： 代理人身份證號(hào)：年 月 日科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生意見 ：科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生簽名：年 月 日病歷復(fù)印委托書范本合集3委托人（患者本人）：有效證件號(hào)碼：性別 年齡 聯(lián)系電話：受托人：有效證件號(hào)碼：性別年齡 聯(lián)系電話：與患者關(guān)系：□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近親屬□同事本人于 年 月 日因病住院。委托人簽名：（簽字手印）受委托人簽名：（簽字手?。┠?月 日（附 雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件）病歷復(fù)印委托書范本合集2新鄉(xiāng)縣中心
環(huán)評(píng)公示相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1