復印病歷須知(參考版)
2024-10-03 23:53本頁面
【正文】 。申請人為保險機構(gòu)的：請?zhí)峁┍ｋU合同復印件、承辦人員的工作證、單位介紹信、患者授權(quán)委托書、出院證或住院出院發(fā)票復印件。申請人為死亡患者近親屬的：請?zhí)峁┧劳鲎C明、近親屬的有效身份證明及死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料（同一戶口本人員原件及復印件或街道、派出所出具有關證明）。申請人為患者本人的：請攜帶本人有效身份證明、出院發(fā)票或出院證到綜合樓三樓病案室復?。◤陀〔v時需收復印工本費）。委托人簽字：被委托人簽字：年月日年月日第五篇：復印病歷須知范文復印病歷須知據(jù)衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局文件衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]193號“關于印發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》的通知”的文件精神，我院為廣大患者及家屬提供病歷復印服務。住院病歷復印授權(quán)委托書委托人姓名（患者）：有效身份證件類型：有效身份證件號碼：聯(lián)系電話：被委托人姓名：有效身份證件類型：有效身份證件號碼：聯(lián)系電話：委托人于年月日在住院，特授權(quán)委托凡有被委托人在上述委托權(quán)利內(nèi)，代理委托人行為所造成的法律后果，委托人均予以承認并予承擔。三、醫(yī)療機構(gòu)復印或者復制病歷資料，按照規(guī)定收取一定的工本費。合同或者法律另有規(guī)定的除外。復印病歷用途：（門規(guī)、報銷、異地醫(yī)保等）份數(shù)：（需要復印幾張）出 院 科 別：（如內(nèi)一、如外科）出院時間：（按出院結(jié)賬日期）委托人簽名或手印：代理人簽名：日期：當天復印日期第四篇：住院病歷復印須知住院病歷復印須知一、醫(yī)院受理下列人員的復印申請患者本人或代理人；醫(yī)療保險機構(gòu)。（當?shù)嘏沙鏊_具的關系證明，或戶口簿的索引一欄）（5）以上證件不全者，不予復印，敬請原諒?；颊咭蛩劳錾矸葑C或戶口簿已注銷的，必須出示派出所開具的死亡注銷證明信。代理人為保險機構(gòu)的還必須提供保險合同復印件、患者或其親屬的委托書、承辦人的有效居民身份證原件及工作證原件。（2）申請復印病歷時，申請人為患者本人的，必須持有本人居民身份證原件及出院結(jié)賬單據(jù)。原衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局于2002年公布的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)
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