病歷復(fù)印申請書(參考版)
2024-10-05 07:43本頁面
【正文】 第五篇：復(fù)印病歷申請書復(fù)印病歷申請書長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院：患者李春英于2006年10月9日在你院住院治療，住院號455088，現(xiàn)申請復(fù)印該患者的檢查單、冠脈造影檢查資料、出院證。主管醫(yī)師意見及所需復(fù)印項目（由主管醫(yī)師填寫）：主管醫(yī)師簽名：年月日復(fù)印張數(shù)（由病案室填寫）：共張，共計元。公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱，復(fù)印或復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。申請人簽名及身份證號申請人與患者關(guān)系申請時間一、按照有關(guān)規(guī)定申請人可以復(fù)印以下表格中病歷有關(guān)內(nèi)容；二、申請復(fù)印須交納一定的費用（）；三、申請人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供有效身份證明材料；申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；申請人為死亡患者近患屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬和代理人的有效身份證明、死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料；申請人和死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本土或者其代理人同意的法定證明材
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