病歷復印申請書勿刪-在線瀏覽
2024-10-05 08:37本頁面
【正文】 中醫(yī)院復印我本人的住院病歷資料。申請人及電話：申請日期：主管醫(yī)師簽名：科主任簽名：復印時需提供：患者及其代理人有效身份證明。若患者死亡，應(yīng)有①患者的死亡證明；②患者的有效身份證明；③患者近親屬、近親屬代理人的有效身份證明；④患者近親屬與患者關(guān)系的法定證明。委托書：今委托（關(guān)系：）前往駐馬店市中醫(yī)院復印我本人的住院病歷資料。申請人及電話：申請日期：主管醫(yī)師簽名：科主任簽名：復印時需提供：患者及其代理人有效身份證明。若患者死亡，應(yīng)有①患者的死亡證明；②患者的有效身份證明；③患者近親屬、近親屬代理人的有效身份證明；④患者近親屬與患者關(guān)系的法定證明?，F(xiàn)根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，申請復印此次的有關(guān)病歷資料，具體復印內(nèi)容如下：□出院記錄 □住院志（即入院記錄）□特殊檢查（治療）知情同意書 □手術(shù)知情同意書□手術(shù)及麻醉記錄單 □病理報告□醫(yī)學影像檢查資料 □化驗單（檢驗報告）□醫(yī)囑單 □護理記錄 □體溫單申請人簽名： 患者身份證號：日 期： 年 月 日［必備有效證件粘貼處］：第四篇：病歷復印申請書病歷復印申請書患者姓名：住院號：出院科別：出院日期： 復印原因：①本地報銷②異地報銷③保險理賠④申請慢重癥⑤查閱病情⑥糾紛，司法鑒定⑦醫(yī)學證明⑧民政救助 ⑨其他的需要，特申請復印病歷份。第十八條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當指定部門或者專（兼）職人員負責受理復制病歷資料的申請。（一）申請人為患者本人的，應(yīng)當提供其有效身份證明。第十九條 醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單
教學教案相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號-1