病歷復(fù)印申請書勿刪(文件)
【正文】 系的法定證明材料及授權(quán)委托書?；颊咚劳龅?，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。第二十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。請給予批準(zhǔn)及辦理。公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱，復(fù)印或復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。主管醫(yī)師意見及所需復(fù)印項(xiàng)目（由主管醫(yī)師填寫）：主管醫(yī)師簽名：年月日復(fù)印張數(shù)（由病案室填寫）：共張，共計(jì)元。申請人簽名及身份證號申請人與患者關(guān)系申請時間一、按照有關(guān)規(guī)定申請人可以復(fù)印以下表格中病歷有關(guān)內(nèi)容；二、申請復(fù)印須交納一定的費(fèi)用（）；三、申請人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供有效身份證明材料；申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；申請人為死亡患者近患屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬和代理人的有效身份證明、死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料；申請人和死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；申請人為保險機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本土或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。第二十一條 按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基
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