病歷復(fù)印申請(qǐng)書勿刪-閱讀頁
2024-10-05 08:37本頁面
【正文】 、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,還應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。第二十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，由指定部門或者專（兼）職人員通知病案管理部門或?qū)＃妫┞毴藛T，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將需要復(fù)制的病歷資料送至指定地點(diǎn)，并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)制；復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方確認(rèn)無誤后，加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明印記。委托書委托書：今委托身份證號(hào)碼（與本人關(guān)系：）前往醫(yī)院復(fù)印我父親身份證號(hào)碼的住院病歷資料。委 托 人： 被委托人： 申請(qǐng)日期：（右拇指手印）身份證號(hào)碼身份證號(hào)碼（右拇指手?。┑谖迤簭?fù)印病歷申請(qǐng)書復(fù) 印 病 歷 申 請(qǐng) 單阿勒泰市中醫(yī)醫(yī)院：我因需要，特申請(qǐng)復(fù)印患者病歷有關(guān)資料?；颊咭话阗Y料：性別，年齡，住院號(hào)（門急診號(hào)），入院科室，入院時(shí)間，出院時(shí)間。合同或者法律另有規(guī)定的除外。四、可復(fù)印或復(fù)制內(nèi)容如下：住院記錄、出院記錄（即入院記錄）、手術(shù)記錄、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、醫(yī)囑單、特殊檢查同意書、化驗(yàn)單資料、特殊檢查資料、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、體溫單、門（急）診病歷、24小時(shí)內(nèi)死亡記錄、24小時(shí)內(nèi)出院記錄、再次或多次入院記錄、醫(yī)學(xué)影像檢查單。病案室簽名：年月日 注：有關(guān)證明材料復(fù)印件附后，此單由病案室
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