病歷復(fù)印申請書勿刪-免費閱讀
【正文】 四、可復(fù)印或復(fù)制內(nèi)容如下：住院記錄、出院記錄（即入院記錄）、手術(shù)記錄、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、醫(yī)囑單、特殊檢查同意書、化驗單資料、特殊檢查資料、病理報告、護理記錄、體溫單、門（急）診病歷、24小時內(nèi)死亡記錄、24小時內(nèi)出院記錄、再次或多次入院記錄、醫(yī)學(xué)影像檢查單。委托書委托書：今委托身份證號碼（與本人關(guān)系：）前往醫(yī)院復(fù)印我父親身份證號碼的住院病歷資料。第十九條 醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復(fù)制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。若患者死亡，應(yīng)有①患者的死亡證明；②患者的有效身份證明；③患者近親屬、近親屬代理人的有效身份證明；④患者近親屬與患者關(guān)系的法定證明。申請人及電話：申請日期：主管醫(yī)師簽名：科主任簽名：復(fù)印時需提供：患者及其代理人有效身份證明。備注：有效身份證明為①二代身份證（有效期內(nèi)）；②戶口本；③駕駛證（有效期內(nèi)）。第二篇：病歷復(fù)印申請書病歷復(fù)印申請書武漢同人源中醫(yī)醫(yī)院患者姓名: 出院日期: 住院病歷號: 復(fù)印病歷內(nèi)容： 復(fù)印份數(shù)（）□首頁 □出院記錄 □入院記錄 □手術(shù)知情同意書 □手術(shù)及麻醉記錄單 □病理報告 □醫(yī)學(xué)影像檢查資料 □化驗單 □醫(yī)囑單 □特殊檢查/治療知情同意書 □護理記錄 □體溫單□麻醉知情同意書 □書寫治療知情同意書 □其他輔助檢查報告申請人簽名: 申請人與患者關(guān)系:
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