病歷復(fù)印申請(qǐng)書(shū)勿刪-文庫(kù)吧在線(xiàn)文庫(kù)
【正文】 代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書(shū)。備注：有效身份證明為①二代身份證（有效期內(nèi)）；②戶(hù)口本；③駕駛證（有效期內(nèi)）。由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。若患者死亡，應(yīng)有①患者的死亡證明；②患者的有效身份證明；③患者近親屬、近親屬代理人的有效身份證明；④患者近親屬與患者關(guān)系的法定證明?，F(xiàn)根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，申請(qǐng)復(fù)印此次的有關(guān)病歷資料，具體復(fù)印內(nèi)容如下：□出院記錄 □住院志（即入院記錄）□特殊檢查（治療）知情同意書(shū) □手術(shù)知情同意書(shū)□手術(shù)及麻醉記錄單 □病理報(bào)告□醫(yī)學(xué)影像檢查資料 □化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）□醫(yī)囑單 □護(hù)理記錄 □體溫單申請(qǐng)人簽名： 患者身份證號(hào)：日 期： 年 月 日［必備有效證件粘貼處］：第四篇：病歷復(fù)印申請(qǐng)書(shū)病歷復(fù)印申請(qǐng)書(shū)患者姓名：住院號(hào)：出院科別：出院日期： 復(fù)印原因：①本地報(bào)銷(xiāo)②異地報(bào)銷(xiāo)③保險(xiǎn)理賠④申請(qǐng)慢重癥⑤查閱病情⑥糾紛，司法鑒定⑦醫(yī)學(xué)證明⑧民政救助 ⑨其他的需要，特申請(qǐng)復(fù)印病歷份。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,還應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料。委 托 人： 被委托人： 申請(qǐng)日期：（右拇指手印）身份證號(hào)碼身份證號(hào)碼（右拇指手?。┑谖迤簭?fù)印病歷申請(qǐng)書(shū)復(fù) 印 病 歷 申 請(qǐng) 單阿勒泰市中醫(yī)醫(yī)院：我因需要，特申請(qǐng)復(fù)印患者病歷有關(guān)資料。病案室簽名：年月日 注：有關(guān)證明材料復(fù)印件附后，此單由病案室保存。合同或
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