病歷復(fù)印申請書勿刪(專業(yè)版)
【正文】 患者一般資料：性別，年齡，住院號(hào)（門急診號(hào)），入院科室，入院時(shí)間，出院時(shí)間。第十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定部門或者專（兼）職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)制病歷資料的申請。第一篇：病歷復(fù)印申請書勿刪病歷復(fù)印申請書患者姓名：住院號(hào)：出院科別：出院日期：復(fù)印原因：① 本地報(bào)銷② 異地報(bào)銷③ 保險(xiǎn)理賠④ 申請慢重癥⑤ 查閱病情，外出看?、?糾紛，司法鑒定⑦ 病退⑧ 其他的需要，特申請復(fù)印病歷份。受理申請時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請人提供有關(guān)證明材料，并對(duì)申請材料的形式進(jìn)行審核。申請人簽名及身份證號(hào)申請人與患者關(guān)系申請時(shí)間一、按照有關(guān)規(guī)定申請人可以復(fù)印以下表格中病歷有關(guān)內(nèi)容；二、申請復(fù)印須交納一定的費(fèi)用（）；三、申請人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供有效身份證明材料；申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；申請人為死亡患者近患屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬和代理人的有效身份證明、死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料；申請人和死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；申請人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本土或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。請給予批準(zhǔn)及辦理。申請人與患者關(guān)系：1配偶，2子，3女，4孫，5父母，6祖父母，7兄弟姐妹，8同事同學(xué)，9其
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