病歷復(fù)印申請書勿刪(更新版)
【正文】 本人的，應(yīng)當(dāng)提供有效身份證明材料；申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；申請人為死亡患者近患屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬和代理人的有效身份證明、死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料；申請人和死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本土或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。第二十一條 按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復(fù)制病歷時，可以對已完成病歷先行復(fù)制，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行復(fù)制。受理申請時，應(yīng)當(dāng)要求申請人提供有關(guān)證明材料，并對申請材料的形式進行審核。由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。第一篇：病歷復(fù)印申請書勿刪病歷復(fù)印申請書患者姓名：住院號：出院科別：出院日期：復(fù)印原因：① 本地報銷② 異地報銷③ 保險理賠④ 申請慢重癥⑤ 查閱病情，外出看?、?糾紛，司法鑒定⑦ 病退⑧ 其他的需要，特申請復(fù)印病歷份。委托書：今委托（關(guān)系：）前往駐馬店市中醫(yī)院復(fù)印我本人的住院病歷資料。第十八條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定部門或者專（兼）職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)制病歷資料的申請。合同或者法律另有規(guī)定的除外。患者一般資料：性別，年齡，住院號（門急診號），入院科室，入院時間，出院
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