病歷復印申請書勿刪(存儲版)
【正文】 聯(lián)系電話: 年 月 日 時 分 【必備有效證明粘貼處】(注:申請復印項目請在項目前方框中打√)第三篇：復印病歷申請書復印病歷申請書醫(yī)療機構（全稱）：患者于年月在貴院住院治療，住院病歷號。第二十條 公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫(yī)療事故技術鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機構可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷:（一）該行政機關、司法機關、保險或者負責醫(yī)療事故技術鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；（二）經(jīng)辦人本人有效身份證明；（三）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機關、司法機關、保險或者負責醫(yī)療事故技術鑒定部門一致）。由此導致的所有后果均由我本人負責。主管醫(yī)師意見及所需復印項目（由主管醫(yī)師填寫）：主管醫(yī)師簽名：年月日復印張數(shù)（由病案室填寫）：共張，共計元。公安、司法機關因辦理案件，需要查閱，復印或復制病歷資料的，醫(yī)療機構應當在公安、司法機關出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后予以協(xié)助。第二十三條 醫(yī)療機構復制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費。（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關系的法定證明材料和授權委托書；（三）申請人為死亡患者法定繼承人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料；（四）申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其
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