病歷書寫基本規(guī)范考試試題1(文件)
【正文】 效不確切病例討論的記錄。（）A、病例特點(diǎn) B、診斷依據(jù) C、鑒別診斷 D、診斷依據(jù) E、診療計劃需要在24小時內(nèi)完成的有。（）A、12小時 B、24小時 C、36小時 D、48小時2化驗單、影像資料，結(jié)果出來后 小時內(nèi)歸入病歷。（）A、6 B、8 C、12 D、241主訴言語要簡潔明了，詞語要規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)、盡量采用醫(yī)學(xué)術(shù)語，一般不宜超過。（）A、5分鐘 B、10分鐘 C、30分鐘 D、60分鐘交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成，接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后 小時內(nèi)完成。（）A、5 B、6 C、7 D、8死亡病例討論記錄是指在患者死亡 周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。由 醫(yī)師書寫？（）A、經(jīng)治醫(yī)師 B、實(shí)習(xí)醫(yī)師 C、試用期醫(yī)師 D、以上均可書寫日常病程記錄時，對病情穩(wěn)定的患者，至少 天記錄一次病程記錄。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。有創(chuàng)診療操作記錄的主要內(nèi)容？答：內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。疾病診斷的書寫順序？①、主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者 書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有 手術(shù)者 簽名。⑤、上級醫(yī)師首次查房記錄：入院48 小時內(nèi)完成。各種病歷資料完成的時限 ①、門（急）診病歷：由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由 書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有 簽名。⑤、上級醫(yī)師首次查房記錄： 小時內(nèi)完成。各種病歷資料完成的時限：①、門（急）診病歷：。有創(chuàng)診療操作記錄的主要內(nèi)容？答：內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。疾病診斷的書寫順序？①、主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后。診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、解剖診斷、功能診斷、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。⑦、化驗單、影像資料，結(jié)果出來后 24 小時內(nèi)歸入病歷。③、首次病程記錄：入院8 小時內(nèi)。病歷書寫的基本原則：。⑧、病案首頁：小時內(nèi)完成。④、入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄要求： 小時內(nèi)完成。死亡代碼（）指患者在住院期間死亡其他代碼（）指除上述5種出院去向之外的其他情況二、簡答題：出院記錄內(nèi)容主要包括哪些？ 答：疾病診斷的書寫順序？ ①、②、③、④、有創(chuàng)診療操作記錄的主要內(nèi)容？ 答：首次病程記錄與以往有何不同之處？ 答： ①、②、③、2014年11月第二篇：病歷書寫基本規(guī)范考試試題病歷書寫基本規(guī)范考核
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