【正文】 書的合法性，經(jīng)治醫(yī)師應該親自在場見證患者或監(jiān)護人簽署授權委托書。常規(guī)談話方式：如系《病歷書寫基本規(guī)范》明確規(guī)定的談話簽字人，可直接與責任人談話。后者需經(jīng)精神病人的所在單位或者住所地的居民委員會、村民委員會同意。后者需經(jīng)該未成年人住所地的居民委員會、村民委員會同意。若患者首次拒絕輸血后，因病情出現(xiàn)新的變化，醫(yī)師認為有必要采取輸血治療時，應再次進行知情談話。出院記錄應客觀、簡明的反映患者住院期間的檢查、診斷、治療及療效、搶救經(jīng)過等。出院記錄要求詳細記錄出院時情況、出院醫(yī)囑、出院帶藥及服用方法等。死亡記錄根據(jù)其家屬要求，如醫(yī)保報銷等可復制給死亡患者近親屬。入院情況及搶救經(jīng)過：扼要地記錄住院情況（包括主要檢查與診斷、治療經(jīng)過）；病情轉危過程、死亡前病情變化主要癥狀和主要搶救經(jīng)過。要求在患者死亡后一周內完成。三、醫(yī)囑規(guī)范l、醫(yī)囑單是醫(yī)師用來填寫對患者處理意見的一種表格。醫(yī)囑由經(jīng)治醫(yī)師簽全名，無處方權的醫(yī)師（包括實習醫(yī)生和試用期醫(yī)師）開醫(yī)囑時，由帶教醫(yī)師審查后簽名于斜線前面（如帶教醫(yī)師簽名／實習醫(yī)生簽名）。每項醫(yī)囑應當只包含一個內容，并注明下達時間（具體到分鐘）。凡取消醫(yī)囑的，應在病程記錄中記錄原因。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。長期醫(yī)囑內容包括醫(yī)囑起始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。對繼續(xù)執(zhí)行的醫(yī)囑照抄原醫(yī)囑時間，新變更和開具的醫(yī)囑書寫實際日期和時間。附：（1）順序 ①XX科常規(guī)護理 ②護理級別③飲食種類（普食、流質。（5）藥物分組書寫時，應按照每組實際液體包裝量或者低于包裝量的實際液體使用量進行分組書寫。⑤一次臨時執(zhí)行完成的開臨時醫(yī)囑，一次以上的開長期醫(yī)囑。項目應填寫完整、準確、不能遺漏、字跡要清楚。申請檢查的部位、目的和特殊要求要注明。病變描寫要詳盡，以說明問題，如實反映情況為原則。各種檢查報告單，均須核對無誤后及時發(fā)出。第五篇：病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范（試行）第一章 基本要求第一條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第五條病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。第七條病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。第三十條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄或復診病歷記錄。第十四條門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。第十七條住院志是指：患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。（一）患者一般情況內容：姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳術者。與本次疾病雖無密切關系、但仍需治療的其它疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（六）體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。應當寫明日期，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。第十九條再次或多次入院記錄：是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。第二十一條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。第二十三條病程記錄的要求及內容。由醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。內容包括：查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。內容包括：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等。（六）轉科記錄：是指患者住院期間需根轉科時，經(jīng)轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室或轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。（七）階段小結：是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。內容包括：病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職務等。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。（十一）術前討論記錄：是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作討論的記錄。（十三）手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。手術護理記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中護理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。第二十九條 死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。醫(yī)囑內容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。臨時醫(yī)囑單內容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。危重患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。第四章 其它第三十四條住院病案首頁應當按照《國家中醫(yī)藥管理局關于修訂印發(fā)中醫(yī)住院病案首頁的通知》（國中醫(yī)藥發(fā)〔2001〕6號）的規(guī)定書寫。第三十六條 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范另行制定。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。一般患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。第三十條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。（十二）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。（十）術前小結：是指患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結。（九）會診記錄（含會診意見）：是指患者在住院期間需根其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄：內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。（三）上級醫(yī)師查房記錄：是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。首次病程記錄的內容包括：病歷特點、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃等。第二十二條病程記錄：是指繼住院志之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。如初步診斷為多項時，應當主次分明。（七）?？魄闆r應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。內容包括：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史等。（三）現(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面詳細情況，應當按時間順序書寫。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成；24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。復診病歷記錄書寫內容應當包括：就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。第二章 門（急）診病歷書寫要求及內容第十一條門（急）診病歷內容包括：門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。第十條對按照有關規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療等），應當由患者本人簽署同意書。進修醫(yī)務人員應當由接收進修的醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。第六條病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。各種檢查結果均應登記人冊，以便必要時核對。凡復查病例，應注意前后對比，詳盡描述病變的變化情況。各種檢查報告單應按其所列項目逐項填寫完整正確，不得遺漏，字跡端正清楚，不得涂改。需在床邊或急需檢查的患者，經(jīng)治醫(yī)師應在申請單的左上角注明“床頭!”或“急!”需要填寫的病史、體征或體格檢查，應簡明扼要。⑦臨時醫(yī)囑若作為記帳用時只能是記帳的憑證，醫(yī)保相關非醫(yī)囑項目記人臨時醫(yī)囑也只能作為記帳憑證。③醫(yī)囑不允許修改，出現(xiàn)文字書寫錯誤時，用紅色筆標志“取消”并簽字注明日期。②兩種以上藥物組成一項醫(yī)囑時，每種藥物寫一行，如： 5％葡萄糖液5舶ml 地塞米松針劑10mg靜脈滴注1／日40滴／分10％氯化鉀針劑15m1（3）上述藥物若停用其中一種時，要全部停止此組醫(yī)囑，再開新醫(yī)囑。術后醫(yī)囑、轉科醫(yī)囑等同重整醫(yī)囑處置書寫。重整醫(yī)囑：在長期醫(yī)囑單上“醫(yī)囑”欄第一行居中處，使用藍黑（碳素）墨水，首先加寫“重整醫(yī)囑”四個字，并在其下加劃單紅線。臨時醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)病情隨時決定的一次性治療或搶救醫(yī)囑，包括出院帶藥。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。醫(yī)囑“取消”時，應當在原醫(yī)囑上面或后面用紅色墨水標注“取消”字樣并簽全名、注明取消的時間。藥名不能寫化學分子式，藥名和操作名稱不得任意簡化。醫(yī)囑單分長期醫(yī)囑與臨時醫(yī)囑單。要求另頁書寫。死亡時間由記錄醫(yī)師據(jù)實填寫，具體到分鐘。入院診斷、死亡診斷應與病案首頁一致。出院記錄一式兩份內容必須相符，不得有錯字或錯句，在給患者之前經(jīng)治醫(yī)師一定要認真審查，發(fā)現(xiàn)下級醫(yī)師書寫錯誤當時可以修正并簽名有效。入院診斷、出院診斷應與病案首頁一致。出院記錄內容說明l、出院記錄系指經(jīng)治醫(yī)師對患者住院診療情況的總結（也稱出院小結），應當在患者出院后24小時內完成。凡進行輸全血、成分血、特殊成分血及血液制品治療，必須由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師履行告知義務。其父母已經(jīng)死亡或者沒有監(jiān)護能力的，特殊情況下談話方式：如系由于保護性醫(yī)療措施，尚不宜直接與患者談話的，應按《病歷書寫基本規(guī)范》確定的順序選擇談話對象，若患者為完全民事行為能力者，應要求談話對象獲得患者的書面特別授權委托書。常用知情同意書格式及說明臨床常見知情同意書包括：治療方案知情同意書、特殊檢查（治療）知情同意書、輸血治療同意書、手術知情同意書和麻醉知情同意書等。委托書格式系根據(jù)《中華人民共和國民法通則》有關條款制定，因生命權、健康權為患者的基本民事權利，故患者授權委托書均應為特別授權。授