【正文】 性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括患者的病情變化情況及證候演變情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。1．病例特點：應(yīng)當(dāng)在對病史、四診情況、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。（十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。（十七）手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。（十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、中醫(yī)調(diào)護、醫(yī)師簽名等。（二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討 8論、分析的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁 9碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。醫(yī)囑不得涂改。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。第三十七條 中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫參照本規(guī)范執(zhí)行。衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局于2002年頒布的《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（國中醫(yī)藥發(fā)〔2002〕36號）同時廢止。我院在嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范的同時遵照浙江省中醫(yī)管理局頒布的《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)》2010版結(jié)合我院臨床實際對如下幾點進(jìn)行重申。非手術(shù)患者72小時內(nèi)知情告知記錄及時內(nèi)容符合規(guī)范。特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等知情告知書中要有醫(yī)療提到方案。、規(guī)范化、制度化。00主編：吳鐘琪 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)基本知識問答與自測試題 人體解剖學(xué) 生理學(xué) 醫(yī)學(xué)微生物學(xué)和免疫學(xué) 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本知識問答與自測試題 3 護理心理學(xué)基本知識問答與自測試題 4 基礎(chǔ)護理學(xué)基本知識問答與自測試題 5 醫(yī)療與護理文件記錄 預(yù)防與控制醫(yī)院感染基本知識問答與自測試題 7 基本護理技能訓(xùn)練 鋪床法 基礎(chǔ)護理操作 無菌技術(shù)操作 穿、脫隔離衣法 體溫、脈搏、呼吸、血壓測量法及三測單繪制 給藥法 藥物過敏法試驗法 冷、熱療法 導(dǎo)尿術(shù) …… 圍手術(shù)期、麻醉及疼痛護理基本知識問答與自測試題 9 放射治療護理基本知識問答與自測試題 10 急癥護理基本知識問答與自測試題 11 特殊護理基本知識問答與自測試題 12 營養(yǎng)護理基本知識問答與自測試題 疾病診斷步驟和臨床思維方法與自測試題 14 ?？谱o理學(xué)基本知識問答與自測試題 15 臨床醫(yī)技基本知識問答與自測試題本中心書籍先書后款，量大從優(yōu)，望廣大用書單位踴躍征訂！聯(lián)系人：鄧涵 *** 01065456964（傳真）國家基本藥物處方集（化學(xué)藥品和生物制品）用原則以及處方管理等內(nèi)容。附錄部分包括藥代動力學(xué)符號注釋；處方常用拉丁文縮寫；部分生使用說明、總論、各論、附錄和索引等物醫(yī)學(xué)英文縮寫；藥物的妊娠安全性分類；兒童藥物劑量計算；抗菌藥物在特殊人群中的部分組成。國家衛(wèi)生部對2002年版的《規(guī)范》進(jìn)行了修訂和完善，制定了《病歷書寫基本規(guī)范》。第二條：病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動所獲得的資料，并對這些資料進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第五條：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文。第七條：上級醫(yī)師有審查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷的責(zé)任。第九條：病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，用24小時制記錄。病歷不但真實地反映患者的病情，也直接反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，學(xué)術(shù)水平和管理水平。（二）病歷的意義：書寫病歷是臨床實踐中的一項十分重要的工作。它涉及作者的方方面面，如工作態(tài)度責(zé)任心、醫(yī)學(xué)專業(yè)水平、臨床實踐經(jīng)驗、書面表達(dá)能力、文字修養(yǎng)、法律意識，對有關(guān)病歷書寫規(guī)章制度的理解和執(zhí)行情況等等?！边@12個字就是病歷書寫的基本原則。準(zhǔn)確“準(zhǔn)確”就是要求臨床醫(yī)師從病人提供的大量關(guān)于疾病的陳述語言中找出與本次患病有關(guān)的內(nèi)容，并進(jìn)行加工和提煉（所謂去粗取精，去偽存真）。如應(yīng)當(dāng)在患者入院24小時內(nèi)完成入院記錄。（二）病歷書寫的基本要求：（略）（三）打印病歷的內(nèi)容和要求：打印病歷是指運用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如word文檔，wps文檔）。（無手寫簽名無效）打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張，字體和排版格式，打印病歷的字跡清楚、易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。規(guī)定了書寫病歷的用筆顏色。②細(xì)化了入院記錄中的現(xiàn)病史、個人史、婚育史、家族史的具體書寫內(nèi)容。應(yīng)分類按時間順序記錄。其特點是：主訴是指患者本次入院的主要癥或體征及持續(xù)時間；首先要對本次住院之前的歷次住院經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再寫本次入院的現(xiàn)病史。⑧入院時診斷不明確或診斷不全面者，隨著住院時間延長，病情逐漸明朗，診斷也明確；此時，可在病程記錄中記錄修正診斷或補充診斷內(nèi)容。（三）規(guī)定了各項病歷記錄和病歷文件的完成時限、書寫責(zé)任人。上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院48小時內(nèi)完成。病?；颊邞?yīng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每日至少一次（有時一日數(shù)次）。術(shù)后首次病程記錄由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后及時完成。1對上述病歷文件的書寫責(zé)任人再次明確：入院記錄、再次或多次入院記錄、首次病程記錄、階段小結(jié)、交接班記錄、搶救記錄、死亡記錄、死亡討論記錄等都必須由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。（四）對手術(shù)同意書、特殊檢查、特殊治療同意書的新規(guī)定：對手術(shù)同意書、特殊檢查、特殊治療同意書的書寫內(nèi)容和簽字對象進(jìn)行了明確而具體的規(guī)定。（五）對輔助報告單收集和處理的規(guī)定：對輔助報告單的基本項目和收集歸入病歷的時間進(jìn)行規(guī)定。（八）增加并明確規(guī)定了“輸血（血制品—――白蛋白）治療知情同意書”。主訴應(yīng)圍繞主要癥狀描述，文字力求簡明扼要，具體高度概括性，一般不超過20個字。但隨著醫(yī)療保健事業(yè)的發(fā)展，有的患者在健康檢查時發(fā)現(xiàn)了異常，而此時患者確實無臨床癥狀，也可以用異常的檢查結(jié)果作為主訴。例如“發(fā)熱4d，皮診1d”。內(nèi)容包括發(fā)?。ㄇ闆r），主要癥狀特點及其變化情況，伴隨癥狀，發(fā)病后的診療經(jīng)過及結(jié)果，睡眠和飲食等一般情況變化以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料。伴隨癥狀：應(yīng)突出與主要癥狀之間的聯(lián)系，后來的演變。如是外院所做的，無論是病人所持的書面材料還是口述提供的材料、均需加引號（“”）以便與本院的資料相區(qū)別。一般情況：包括發(fā)病以來患者的情緒、精神狀態(tài)、生活習(xí)慣、睡眠、飲食、大小便、體重以及勞動力情況。描述要準(zhǔn)確，用詞要恰當(dāng)，語言要精煉，力求客觀，如實記載，不得加以主觀揣測或評論。內(nèi)容包括一般健康狀況，疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物（食物）過敏史等。手術(shù)史應(yīng)記清楚因何種疾病接種何種手術(shù)、手術(shù)的日期、手術(shù)的結(jié)果。月經(jīng)史：包括初潮年齡、經(jīng)期天數(shù)/周期天數(shù)、閉經(jīng)年齡。六、家族史包括父母、兄弟姐妹、配偶和子女健康狀況。（一）書寫內(nèi)容：包括生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓），一般情況（包括神志、體征、步態(tài)、面容、發(fā)育、營養(yǎng)）皮膚黏膜、全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、膽、脾），肛門直腸、外生殖器。如腦出血、高血壓、病例遺漏、心臟、血管體檢，腹水病人未測腹圍均屬遺漏重要內(nèi)容（重大缺陷）。體檢中不能用疾病名稱或癥狀等名詞來代替體征描述。八、?？魄闆r?？魄闆r是根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。?？茩z查需全面，詳細(xì)記錄與診斷、鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性體征。）如果初步診斷由多項時，應(yīng)選擇好第一診斷，分清楚次，按順序排列。實習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師（指畢業(yè)后第一年）書寫的住院病歷由帶教老師（本醫(yī)療機構(gòu)的合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師）及時（所謂及時，是指72小時內(nèi)完成）審閱修改并簽名。如“發(fā)熱待查：傷寒”，“血尿原因待查，腎結(jié)核，腎癌”書寫診斷時，對疾病名稱要規(guī)范，應(yīng)符合《國際疾病分類法》ICD/0的規(guī)范要求。十一、初步診斷初步診斷（入院診斷）是經(jīng)治醫(yī)師根基患者入院時的情況，體格檢查、輔助檢查等資料綜合分析后而作出的診斷。主要記錄與本專業(yè)有關(guān)的體征。用詞不可模梭兩可。表述要準(zhǔn)確。每一部位特別是胸部、腹部檢查應(yīng)按照視、觸、叩、聽的順序記錄。必要時要追問老祖父母、外祖父母、舅父表兄等健康狀況?；橛罚喊ńY(jié)婚年齡、初孕年齡、妊娠和分娩情況、流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)、產(chǎn)后出血史、有無產(chǎn)褥熱、節(jié)育情況、配偶健康狀況等。藥物食物過敏史應(yīng)寫明過敏源的名稱、發(fā)生的時間、程度。（二）注意事項：書寫上述內(nèi)容或系統(tǒng)回顧時，順序不能隨意顛倒，名稱也不能自動改動。可再現(xiàn)病史后另起一段予以記錄，如急性闌尾炎者原有糖尿病?，F(xiàn)病史應(yīng)與主訴一致，要圍繞主訴寫。另外，與現(xiàn)病史有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)，仍屬現(xiàn)病史。包括檢查方法、時間、結(jié)果、診斷名稱和治療方法、治療效果、有無不良反應(yīng)。）發(fā)病情況：包括發(fā)病時間、地點、起病急緩情況，前驅(qū)癥狀，發(fā)病時的癥狀及其嚴(yán)重程度，發(fā)病時可能的原因或誘因。急性起病短時間入院時，主訴的時限應(yīng)以小時、分鐘計算。腫瘤術(shù)后化療患者可寫：“左肺癌術(shù)后3個月為行第3次化療入院”等。主訴描述要準(zhǔn)確，不能含糊其詞。共10項。（六）醫(yī)囑單：醫(yī)囑單上要有醫(yī)囑醫(yī)師和執(zhí)行護士的手寫體簽名方生效?；颊卟粌H要簽名，而且簽署意見（如“同意手術(shù)”“同意化療”）。外院專家會診應(yīng)注明專家所在醫(yī)療機構(gòu)名稱。出院記錄由經(jīng)治的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者出院24h內(nèi)