【正文】 對需要選擇的病例，如可手術(shù)又可保守的單病種，或有兩種以上的治療方案可供患者選擇?；颊咭淮巫≡浩陂g需多次輸血者，只需簽署一份輸血治療同意書。住院病人進行“病理穿刺”或請他科進行“氣管切開”、“胃鏡”等檢查和治療時，進行知情談話、簽署知情同意書及書寫操作記錄，應由操作醫(yī)師完成，并歸人病歷。出院記錄可復寫一式兩份，復寫件交患者，原件附于住院病歷首頁之后。入院時情況要求包括主要現(xiàn)病史、癥狀、體征、實驗室及其它特殊檢查結(jié)果、治療的情況等。診療經(jīng)過要求簡明扼要地總結(jié)住院期間主要檢查與診斷經(jīng)過；總結(jié)住院期間主要的治療方法及療效（對一些特殊治療如洋地黃的應用等要寫明其用法、應用天數(shù)、有無副作用，以供復診參考）。出院記錄要求由經(jīng)治醫(yī)師簽名，無經(jīng)治醫(yī)師簽名者無效。死亡記錄格式及說明死亡記錄是經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院診療和搶救情況的總結(jié)（也稱死亡小結(jié)），應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。死亡記錄應客觀、簡明的反映患者住院期間的檢查、診斷、治療及療效、搶救經(jīng)過等。死亡記錄要求由經(jīng)治醫(yī)師簽名，無經(jīng)治醫(yī)師簽名者無效。死亡記錄欄中“死亡原因”是指導致死亡的主要疾病或?qū)е滤劳龅闹饕l(fā)癥。死亡病例討論記錄死亡病例討論記錄由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師主持?！坝懻撘庖姟睓谥兄挥涗浻懻摻Y(jié)果的綜合意見，不需記錄每個人的發(fā)言意見。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務、討論意見等。醫(yī)囑是由醫(yī)師書寫處理內(nèi)容及其起始、停止時間，并交由護土執(zhí)行的一種醫(yī)療文書，是患者接受治療與護理的重要依據(jù)。醫(yī)囑單上姓名、性別、年齡、科別、病室、床位號、住院號及日期等項目均應填寫完整、正確。醫(yī)囑可用中文、英文、拉丁文書寫，但不能在一行醫(yī)囑中混用不同的文字。醫(yī)囑應用鋼筆書寫，字跡清楚，準確無誤，嚴禁隨意涂改。對完全未執(zhí)行之醫(yī)囑（包括長期、臨時醫(yī)囑），可以使用紅筆“取消”。如執(zhí)行護士已簽名，護士也應用紅色墨水在相應格內(nèi)簽全名。醫(yī)囑開出后已執(zhí)行一次及以上的，不得使用“取消”，應按停止醫(yī)囑處置。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。臨時醫(yī)囑包括臨時醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護土簽名等。臨時醫(yī)囑只限執(zhí)行一次，包括內(nèi)服藥（對不便分裝的瓶、盒制劑只能開給一瓶、一盒并注明用法）、注射劑、術(shù)前用藥、特殊治療、檢查和皮試等。長期醫(yī)囑原則上不分頁書寫，特殊情況例外。重整醫(yī)囑的開始日期和時間欄按照重整的時間據(jù)實書寫，并在醫(yī)師欄由重整醫(yī)師簽名。執(zhí)行醫(yī)師欄均由重整醫(yī)囑醫(yī)師簽名，原醫(yī)囑單上的醫(yī)囑在重整醫(yī)囑生效后自動廢止。一項醫(yī)囑如占數(shù)行，不能使其分寫在兩頁上，應視情況將上一頁剩下幾行放棄，并以藍黑（碳素）墨水在日期欄、醫(yī)囑欄和簽名欄分劃斜線注銷，表示廢用，在下一頁填寫醫(yī)囑。半流質(zhì)，低鹽、無糖或其它特殊治療飲食等）④是否告病?；虿≈?⑤是否要求留陪⑥體位（含特殊觀察項目）⑦主要治療（注明劑量、用藥途徑、時間、次數(shù)）⑧次要治療（同上）（2）說明①每項內(nèi)容開頭不空格，各行對齊。（4）應注明藥物的劑量、劑型及給藥途徑。①由執(zhí)行者據(jù)實記錄時間到分鐘②時間應按上、下午分別表示凌晨0點到中午12點之前用Am表示，下午12點到凌晨0點前用Pm表示。④出院帶藥時，注明總量、單劑、用法。⑥不能分裝的水劑、膏劑、專供特殊病人使用的整盒或整瓶藥品在臨時醫(yī)囑上記帳，用法在長期醫(yī)囑上注明。四、各種檢查申請單填寫說明各種檢查申請單均由經(jīng)治醫(yī)師填寫，特殊情況下可由試用醫(yī)師或進修醫(yī)師書寫，應有上級醫(yī)師審核簽名。各級醫(yī)師均應熟悉和掌握有關(guān)檢查的適應癥，有的放矢地決定需要檢查的項目。臨床診斷指初步診斷。五、各種檢查報告單填寫規(guī)范各種檢查報告單一般由經(jīng)檢醫(yī)務人員填寫，特殊情況必須由上級醫(yī)務人員審核簽名。按一定順序描寫檢查（圖像）所見，必要時附圖說明，正常者可酌情簡化。應提出明確診斷的參考意見，必要時可行討論或提出鑒別診斷及進一步檢查的建議。除檢驗報告、X線透視報告一般可寫一份外，X線照片、特殊造影、其它影像檢查、心電圖檢查、肺功能檢查、腦電圖檢查、內(nèi)鏡檢查、病理學檢查等檢查報告告單均須復寫兩份，副頁粘貼申請單并隨同圖紙或照片裝入袋內(nèi)，保存?zhèn)洳椤Ｒ话銇碚f，凡注有“急”的檢查，均應迅速觀察結(jié)果后即作出有關(guān)報告。檢查報告單應由經(jīng)治醫(yī)師按照時間順序粘貼于報告單粘貼線，不得丟失或缺項。第二條病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第四條住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復寫的資料可以使用藍黑或黑色油水的圓珠筆。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。第八條上級醫(yī)務有審核修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。第九條因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者被授權(quán)的負責人簽字。患者無近親屬的或患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。第十二條門（急）診病歷首頁內(nèi)容應當包括：患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括：就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見或醫(yī)師簽名。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘表。第十五條搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容第十六條住院病歷內(nèi)容包括：住院病歷首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程 記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。住院志的書寫形式可分為：入院記錄、再次或多次入記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。（二）主訴：是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。內(nèi)容包括：發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。（四）既往史：是指患者過去的健康和疾病情況。（五）個人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史、家族史。內(nèi)容包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)、頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（八）輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。（九）初步診斷：是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作的診斷。（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。要求及內(nèi)容基本同入院記錄，其特點有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再寫本次入院的現(xiàn)病史。內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括：患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。（一）首次病程記錄：是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內(nèi)完成。（二）日常病程記錄：是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性患者，至少5天記錄一次病程記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、對病情的分析和診療意見等。（四）疑難病例討論記錄：是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務人員，對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。（五）交（接）班記錄：是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交（接）班記錄的內(nèi)容包括：入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括：入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。階段小結(jié)的內(nèi)容包括：入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。（八）搶救記錄：是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。記錄搶救時間應當具體要求到分鐘。內(nèi)容包括：申請會診記錄和會診意見記錄。會診意見記錄應當有會診意見，會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括：簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。內(nèi)容包括：術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、討論日期、記錄者簽名等。麻醉記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術(shù)者簽名。（十四）手術(shù)護理記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。（十五）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。第二十五條 手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學文書。第二十六條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學文書。第二十七條 出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應當在患者出院后24小時內(nèi)完成。第二十八條 死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。記錄死亡時間應當具體到分鐘。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務、討論意見等。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑不得涂改。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。第三十一條 輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。第三十二條體溫單為表格式，以護士填寫為主。第三十三條 護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。危重患者護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫。記錄時間應當具體到分鐘。第三十五條特殊檢查、特殊治療的含義依照1994年8月29日衛(wèi)生部令第35號《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第88條。第三十七條 本規(guī)范自2002年9月1日起