【正文】 后即時(shí)完成。（十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、中醫(yī)調(diào)護(hù)、醫(yī)師簽名等。（二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討 8論、分析的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。輸血治療知情同意書(shū)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè) 9碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。醫(yī)囑不得涂改。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。第三十七條 中西醫(yī)結(jié)合病歷書(shū)寫(xiě)參照本規(guī)范執(zhí)行。衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局于2002年頒布的《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》（國(guó)中醫(yī)藥發(fā)〔2002〕36號(hào)）同時(shí)廢止。 日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。（B）A、24 B、48 C、36 D、72因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。A、24 B、48 C、36 D、72對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由（A）簽署知情同意書(shū)。內(nèi)容不包括（B）。其內(nèi)容主要包括（D）A、輸血指征 B、擬輸成份 C、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果 D、以上都是二、多選題：過(guò)去病史包括下列哪幾項(xiàng)（ABDE） E,預(yù)防接種時(shí)及藥物過(guò)敏史下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專業(yè)書(shū)寫(xiě)（ABCE） 下列哪些手術(shù)應(yīng)具術(shù)前討論記錄（ABCD） 交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療意義（ABCD） 現(xiàn)病史內(nèi)容包括（ABCD） 、年齡、職業(yè)住院志的書(shū)寫(xiě)形式包括（ABCD） 使用人體植入物或特殊物品時(shí)，應(yīng)記錄（ABCD） 死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括（ABCD） 輸血治療之情同意書(shū)，記錄的內(nèi)容包括（ABCDE） 門(mén)診病歷包含（ABCDE） 三、填空題：病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循的（客觀）、（真實(shí)）、（準(zhǔn)確）、（及時(shí)）、（完整）、（規(guī)范）原則。病歷書(shū)寫(xiě)同一頁(yè)中，如果修改超過(guò)（3）處或累計(jì)超過(guò)（10）個(gè)字應(yīng)重新書(shū)寫(xiě)。（）年齡在1歲以下者記錄至月或幾個(gè)月零幾天。（√）臨床醫(yī)生從正式進(jìn)入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。（）病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采取24小時(shí)制記錄。因搶救急危患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用黑色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。（）1一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。（）1病歷應(yīng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相關(guān)醫(yī)務(wù)人員簽名。（）門(mén)（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。（√）2）醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)到的醫(yī)學(xué)指令，醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單、臨時(shí)備用醫(yī)囑單。（）2患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。除了應(yīng)有患者、經(jīng)治醫(yī)師簽名外，還須有手術(shù)者簽名。（√）3有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。我院在嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范的同時(shí)遵照浙江省中醫(yī)管理局頒布的《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》2010版結(jié)合我院臨床實(shí)際對(duì)如下幾點(diǎn)進(jìn)行重申。非手術(shù)患者72小時(shí)內(nèi)知情告知記錄及時(shí)內(nèi)容符合規(guī)范。特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等知情告知書(shū)中要有醫(yī)療提到方案。、規(guī)范化、制度化。00主編：吳鐘琪 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 人體解剖學(xué) 生理學(xué) 醫(yī)學(xué)微生物學(xué)和免疫學(xué) 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 3 護(hù)理心理學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 4 基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 5 醫(yī)療與護(hù)理文件記錄 預(yù)防與控制醫(yī)院感染基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 7 基本護(hù)理技能訓(xùn)練 鋪床法 基礎(chǔ)護(hù)理操作 無(wú)菌技術(shù)操作 穿、脫隔離衣法 體溫、脈搏、呼吸、血壓測(cè)量法及三測(cè)單繪制 給藥法 藥物過(guò)敏法試驗(yàn)法 冷、熱療法 導(dǎo)尿術(shù) …… 圍手術(shù)期、麻醉及疼痛護(hù)理基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 9 放射治療護(hù)理基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 10 急癥護(hù)理基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 11 特殊護(hù)理基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 12 營(yíng)養(yǎng)護(hù)理基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 疾病診斷步驟和臨床思維方法與自測(cè)試題 14 ?？谱o(hù)理學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 15 臨床醫(yī)技基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題本中心書(shū)籍先書(shū)后款，量大從優(yōu)，望廣大用書(shū)單位踴躍征訂！聯(lián)系人：鄧涵 *** 01065456964（傳真）國(guó)家基本藥物處方集（化學(xué)藥品和生物制品）用原則以及處方管理等內(nèi)容。附錄部分包括藥代動(dòng)力學(xué)符號(hào)注釋；處方常用拉丁文縮寫(xiě)；部分生使用說(shuō)明、總論、各論、附錄和索引等物醫(yī)學(xué)英文縮寫(xiě)；藥物的妊娠安全性分類；兒童藥物劑量計(jì)算；抗菌藥物在特殊人群中的部分組成。國(guó)家衛(wèi)生部對(duì)2002年版的《規(guī)范》進(jìn)行了修訂和完善，制定了《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》。第二條：病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)所獲得的資料，并對(duì)這些資料進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。第五條：病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文。第七條：上級(jí)醫(yī)師有審查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。第九條：病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，用24小時(shí)制記錄。病歷不但真實(shí)地反映患者的病情，也直接反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，學(xué)術(shù)水平和管理水平。（二）病歷的意義：書(shū)寫(xiě)病歷是臨床實(shí)踐中的一項(xiàng)十分重要的工作。它涉及作者的方方面面，如工作態(tài)度責(zé)任心、醫(yī)學(xué)專業(yè)水平、臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、書(shū)面表達(dá)能力、文字修養(yǎng)、法律意識(shí)，對(duì)有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)章制度的理解和執(zhí)行情況等等?！边@12個(gè)字就是病歷書(shū)寫(xiě)的基本原則。準(zhǔn)確“準(zhǔn)確”就是要求臨床醫(yī)師從病人提供的大量關(guān)于疾病的陳述語(yǔ)言中找出與本次患病有關(guān)的內(nèi)容，并進(jìn)行加工和提煉（所謂去粗取精，去偽存真）。如應(yīng)當(dāng)在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄。（二）病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求：（略）（三）打印病歷的內(nèi)容和要求：打印病歷是指運(yùn)用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如word文檔，wps文檔）。（無(wú)手寫(xiě)簽名無(wú)效）打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張，字體和排版格式，打印病歷的字跡清楚、易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。規(guī)定了書(shū)寫(xiě)病歷的用筆顏色。②細(xì)化了入院記錄中的現(xiàn)病史、個(gè)人史、婚育史、家族史的具體書(shū)寫(xiě)內(nèi)容。應(yīng)分類按時(shí)間順序記錄。其特點(diǎn)是：主訴是指患者本次入院的主要癥或體征及持續(xù)時(shí)間；首先要對(duì)本次住院之前的歷次住院經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。⑧入院時(shí)診斷不明確或診斷不全面者，隨著住院時(shí)間延長(zhǎng)，病情逐漸明朗，診斷也明確；此時(shí)，可在病程記錄中記錄修正診斷或補(bǔ)充診斷內(nèi)容。（三）規(guī)定了各項(xiàng)病歷記錄和病歷文件的完成時(shí)限、書(shū)寫(xiě)責(zé)任人。上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。病?；颊邞?yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每日至少一次（有時(shí)一日數(shù)次）。術(shù)后首次病程記錄由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后及時(shí)完成。1對(duì)上述病歷文件的書(shū)寫(xiě)責(zé)任人再次明確：入院記錄、再次或多次入院記錄、首次病程記錄、階段小結(jié)、交接班記錄、搶救記錄、死亡記錄、死亡討論記錄等都必須由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。（四）對(duì)手術(shù)同意書(shū)、特殊檢查、特殊治療同意書(shū)的新規(guī)定：對(duì)手術(shù)同意書(shū)、特殊檢查、特殊治療同意書(shū)的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容和簽字對(duì)象進(jìn)行了明確而具體的規(guī)定。（五）對(duì)輔助報(bào)告單收集和處理的規(guī)定：對(duì)輔助報(bào)告單的基本項(xiàng)目和收集歸入病歷的時(shí)間進(jìn)行規(guī)定。（八）增加并明確規(guī)定了“輸血（血制品—――白蛋白）治療知情同意書(shū)”。主訴應(yīng)圍繞主要癥狀描述，文字力求簡(jiǎn)明扼要，具體高度概括性，一般不超過(guò)20個(gè)字。但隨著醫(yī)療保健事業(yè)的發(fā)展，有的患者在健康檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)了異常，而此時(shí)患者確實(shí)無(wú)臨床癥狀，也可以用異常的檢查結(jié)果作為主訴。例如“發(fā)熱4d，皮診1d”。內(nèi)容包括發(fā)?。ㄇ闆r），主要癥狀特點(diǎn)及其變化情況，伴隨癥狀，發(fā)病后的診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果，睡眠和飲食等一般情況變化以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料。伴隨癥狀：應(yīng)突出與主要癥狀之間的聯(lián)系，后來(lái)的演變。如是外院所做的，無(wú)論是病人所持的書(shū)面材料還是口述提供的材料、均需加引號(hào)（“”）以便與本院的資料相區(qū)別。一般情況：包括發(fā)病以來(lái)患者的情緒、精神狀態(tài)、生活習(xí)慣、睡眠、飲食、大小便、體重以及勞動(dòng)力情況。描述要準(zhǔn)確，用詞要恰當(dāng)，語(yǔ)言要精煉，力求客觀，如實(shí)記載，不得加以主觀揣測(cè)或評(píng)論。內(nèi)容包括一般健康狀況，疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物（食物）過(guò)敏史等。手術(shù)史應(yīng)記清楚因何種疾病接種何種手術(shù)、手術(shù)的日期、手術(shù)的結(jié)果。月經(jīng)史：包括初潮年齡、經(jīng)期天數(shù)/周期天數(shù)、閉經(jīng)年齡。六、家族史包括父母、兄弟姐妹、配偶和子女健康狀況。（一）書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：包括生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓），一般情況（包括神志、體征、步態(tài)、面容、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)）皮膚黏膜、全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、膽、脾），肛門(mén)直腸、外生殖器。如腦出血、高血壓、病例遺漏、心臟、血管體檢，腹水病人未測(cè)腹圍均屬遺漏重要內(nèi)容（重大缺陷）。體檢中不能用疾病名稱或癥狀等名詞來(lái)代替體征描述。八、?？魄闆r?？魄闆r是根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。?？茩z查需全面，詳細(xì)記錄與診斷、鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性體征。）如果初步診斷由多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)選擇好第一診斷，分清楚次，按順序排列。實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師（指畢業(yè)后第一年）書(shū)寫(xiě)的住院病歷由帶教老師（本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師）及時(shí)（所謂及時(shí)，是指72小時(shí)內(nèi)完成）審閱修改并簽名。如“發(fā)熱待查：傷寒”，“血尿原因待查，腎結(jié)核，腎癌”書(shū)寫(xiě)診斷時(shí)，對(duì)疾病名稱要規(guī)范，應(yīng)符合《國(guó)際疾病分類法》ICD/0的規(guī)范要求。十一、初步診斷初步診斷（入院診斷）是經(jīng)治醫(yī)師根基患者入院時(shí)的情況，體格檢查、輔助檢查等資料綜合分析后而作出的診斷。主要記錄與本專業(yè)有關(guān)的體征。用詞不可模梭兩可。表述要準(zhǔn)確。每一部位特別是胸部、腹部檢查應(yīng)按照視、觸、叩、聽(tīng)的順序記錄。必要時(shí)要追問(wèn)老祖父母、外祖父母、舅父表兄等健康狀況。婚育史：包括結(jié)婚年齡、初孕年齡、妊娠和分娩情況、流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)、產(chǎn)后出血史、有無(wú)產(chǎn)褥熱、節(jié)育情況、配偶健康狀況等。藥物食物過(guò)敏史應(yīng)寫(xiě)明過(guò)敏源的名稱、發(fā)生的時(shí)間、程度。（二）注意事項(xiàng)：書(shū)寫(xiě)上述內(nèi)容或系統(tǒng)回顧時(shí)，順序不能隨意顛倒，名稱也不能自動(dòng)改動(dòng)。可再現(xiàn)病史后另起一段予以記錄，如急性闌尾炎者原有糖尿病。現(xiàn)病史應(yīng)與主訴一致，要圍繞主訴寫(xiě)。另外，與現(xiàn)病史有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)，仍屬現(xiàn)病史。包括檢查方法、時(shí)間、結(jié)果、診斷名稱和治療方法、治療效果、有無(wú)不良反應(yīng)。）發(fā)病情況：包括發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病急緩情況，前驅(qū)癥狀，發(fā)病時(shí)的癥狀及其嚴(yán)重程度，發(fā)病時(shí)可能的原因或誘因。急性起病短時(shí)間入院時(shí)，主訴的時(shí)限應(yīng)以小時(shí)、分鐘計(jì)算。腫瘤術(shù)后化療患者可寫(xiě)：“左肺癌術(shù)后3個(gè)月為行第3次化療入院”等。主訴描述要準(zhǔn)確，不能含糊其詞。共10項(xiàng)。（六）醫(yī)