病歷復(fù)印流程(文件)
【正文】 因特殊情況提出申請、醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)方可復(fù)印客觀部分病歷。復(fù)印用途：□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他： 本項委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至 年 月 日。委托人簽名： 委托人身份證號： 代理人簽名： 代理人身份證號：年 月 日科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生意見 ：科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生簽名：年 月 日病歷復(fù)印委托書范本合集3委托人（患者本人）：有效證件號碼：性別 年齡 聯(lián)系電話：受托人：有效證件號碼：性別年齡 聯(lián)系電話：與患者關(guān)系：□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近親屬□同事本人于 年 月 日因病住院。委 托 人：受委托人：年 月 日病歷復(fù)印委托書范本合集5委托人：xxx 性別:xx 身份證號:xxxxxxxxxx 被委托人：xxx 性別：xx 身份證號:xxxxxxxxxx本人因順產(chǎn)，不能親自辦理出院患者病案復(fù)印的相關(guān)手續(xù)，特委托xxx作為我的合法代理人，全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項，對委托人在辦理上述事項過程中所涉及簽署的有關(guān)文件及其他相關(guān)辦理手續(xù)，我均予以認(rèn)可，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。委托人簽署該授權(quán)書真實有效，如有不實，本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。委托人：年 月 日第五篇：病歷復(fù)印授權(quán)委托書復(fù)印病歷授權(quán)委托書委托人姓名： 身份證號碼：受委托人姓名 與委托人關(guān)系： 身份證號碼：委托代辦事項權(quán)限：代理復(fù)印自（年 月 日至 年 月 日）在北京仁和醫(yī)院醫(yī)院 科住院治療的病歷。委托人簽署同意書后所
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