病歷質(zhì)控方法與流程管理(文件)
【正文】 2年 6月病歷質(zhì)量考評(píng)情況匯總 (非手術(shù)科室 ) 名 次 科 室 病歷份數(shù) 甲 級(jí) 病 歷 乙 級(jí) 病 歷 丙 級(jí) 病 歷 合計(jì) 金額 平均分 份數(shù) 甲級(jí)病 歷率 份數(shù) 扣分總數(shù) 扣金額數(shù) 份數(shù) 扣分總數(shù) 扣金額數(shù) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 無 合 計(jì) （六） 建立及時(shí)的反饋途徑 及時(shí)與科室進(jìn)行反饋是病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的保障。 項(xiàng)目 分值 基 本 要 求 缺 陷 內(nèi) 容 扣 分 標(biāo) 準(zhǔn) 病歷首頁(yè) 住院處 3 打印位置準(zhǔn)確 ,內(nèi)容屬實(shí) 打印位置不準(zhǔn)或字跡不清 內(nèi)容不真實(shí)或矛盾 有空項(xiàng) 臨床科室 7 準(zhǔn)確填寫首頁(yè)各項(xiàng) ,不能有空項(xiàng) 入院 /出院診斷錯(cuò)誤或未填寫 無相關(guān)醫(yī)師簽字 手術(shù)信息未填寫或填寫錯(cuò)誤 (術(shù)后 ) 出院情況未填寫 ,有空項(xiàng) /漏項(xiàng) 血型書寫錯(cuò)誤或未填寫 病理診斷未填寫或書寫錯(cuò)誤 藥物過敏未填寫或填寫錯(cuò)誤 除單列項(xiàng)目外的某項(xiàng)未填寫或填寫有缺陷 項(xiàng) 目 分值 基 本要 求 缺 陷 內(nèi) 容 扣 分 標(biāo) 準(zhǔn) 出院 記錄 5 內(nèi)容完整真實(shí) ,出院情況及用藥具體詳細(xì)。 ? 醫(yī)務(wù)處對(duì)所有運(yùn)行病歷與出院病歷進(jìn)行隨機(jī)抽查，在抽查的同時(shí)，也要對(duì)病案室病歷質(zhì)量管理辦公室的考核結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)。 ? 第四級(jí)：醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)對(duì)病歷質(zhì)量管理各環(huán)節(jié)的監(jiān)督執(zhí)行及公示獎(jiǎng)懲。 二 病歷質(zhì)控的流程管理 （一） 、建立科學(xué)合理的組織機(jī)構(gòu) （二） 、明確各級(jí)質(zhì)控組織的職能 （三） 、明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) （四） 、建立合理的質(zhì)控流程 （五） 、明確評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲措施 （六） 、建立及時(shí)的反饋途徑 （一） 建立科學(xué)合理的組織機(jī)構(gòu) ? 機(jī)構(gòu)組織 建立四級(jí)病歷質(zhì)量管理體系。 （三） 病歷質(zhì)控的現(xiàn)狀 目前 過分強(qiáng)調(diào) （ 1）付費(fèi)的憑證 （ 2）自我保護(hù)的工具 （ 3）法庭上的證據(jù) 造成后果 （ 1）重視形式，忽視內(nèi)涵 （ 2）重視簽字，忽視溝通 （ 3）重視計(jì)費(fèi)，忽視記錄
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