病歷質(zhì)控方法與流程管理(已修改)
2025-06-09 01:52 本頁面
【正文】 病歷質(zhì)控方法與流程管理 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)務(wù)處 李鋒 一 病歷質(zhì)控工作的重要性 ? 病歷質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實性、及時性和客觀性。病歷質(zhì)量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的框架下，保證病案真實性、及時性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性。 （一） 病歷的意義 反映患者病情及診治情況 反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平 是醫(yī)療質(zhì)量的文字表達(dá) 新一輪醫(yī)院評價的要求 （二） 病歷的作用 是臨床實踐的原始記錄 是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ)資料 為科研提供極其寶貴的原始素材 為臨床教學(xué)提供不可缺少的生動的教學(xué)材料 為醫(yī)院管理提供醫(yī)療工作信息 是醫(yī)保付費的憑據(jù) 是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù) ? 面對的挑戰(zhàn)： ? 目前法律法規(guī)要求更趨嚴(yán)格、規(guī)范 ? 患方強烈的維權(quán)意識和社會輿論的影響 ? 片面追求經(jīng)濟效益忽視基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，病歷質(zhì)量的下滑影響醫(yī)療質(zhì)量。 ? 病案質(zhì)控工作要有新的認(rèn)識高度： ? 高質(zhì)量的病歷來源于高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求 ? 書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。 ? 醫(yī)院管理層要把病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標(biāo)準(zhǔn)之一。 （三） 病歷質(zhì)控的現(xiàn)狀 目前 過分強調(diào) （ 1）付費的憑證 （ 2）自我保護(hù)的工具 （ 3）法庭上的證據(jù) 造成后果 （ 1）重視形式，忽視內(nèi)涵 （ 2）重視簽字，忽視溝通 （ 3）重視計費，忽視記錄 （ 4）重視終末，忽視運行 從而造成核心制度落實流于形式 ? 病歷質(zhì)量有不同的認(rèn)識： ? 病人眼中的病歷質(zhì)量 ? 醫(yī)生眼中的病歷質(zhì)量 ? 醫(yī)保眼中的病歷質(zhì)量 ? 律師眼中的病歷質(zhì)量 ? 質(zhì)量管理者眼中的病歷質(zhì)量 ? 目前病歷質(zhì)控工作中存在的問題： ? 評價標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，格式不規(guī)范， ? 醫(yī)院、科室領(lǐng)導(dǎo)重視不夠 ? 病歷質(zhì)控人員不足、素質(zhì)不一，水平不齊 ? 對病歷書寫規(guī)范理解有偏差 ? 培訓(xùn)教育方法單一，醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫要
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