【正文】 病歷質控 ,個人總結 (共 9 篇 ) ：病歷 病歷質控要點 科室病歷質控 病歷質控整改 篇一：病歷質控總結 病歷質控總結（ 6月到 8月） 1. 病歷書寫上存在涂改比較多，劉靖做得比較好。其他醫(yī)生或者護士都存在不同程度涂改。 2. 護士質控應該由一個護士質控簽字。 3. 護士的簽字應該是首位簽字，理記錄與醫(yī)囑不相符合。 4. 產科病歷存在問題： 。 ：第 四 .風險及防范措施與預后沒寫好。 5. 部分病歷輔助檢查與病名不想符合。 上 面的東西太簡單，劉靖做得較好，要簡要說那幾個方面。病歷涂改較多，你要把設計表格，把每個醫(yī)生的處方、病歷、門診登記表分門別類地進行統(tǒng)計，處方再從項目、字跡、內容是否正確，病名是否準確，是否是書面語言，用藥是否合理，有沒有超量或者不符合邏輯等等。病歷、門診登記也一樣。每個醫(yī)生一張匯總表，后面有各項質控檢查的詳細記錄，發(fā)現(xiàn)每一個問題都應有記錄，人家才得服。 其他醫(yī)生的存在的問題要一一改清楚，護士質控存在的問題，是那幾份病歷，引述內容。后面的也一樣。開會時才好說 ，下次 人家 才好改正。 篇二： 2020年病 歷質量管理工作總結 2020 年病歷質量管理工作總結 病歷是記錄患者就醫(yī)過程的重要資料，是醫(yī) (轉載于 : 寫論文 網(wǎng) :)療過程中形成的醫(yī)療文書，它要求客觀、真實、準確、及時、完整地記錄患者病情和診療經過，是醫(yī)療質量的重要反映形式。隨著《醫(yī)療事故處理條例》的實施和人民群眾法律維權意識的提高，病歷的作用不僅僅是服務于臨床醫(yī)、教、研活動的醫(yī)療檔案，也成為處理醫(yī)療糾紛最有力的證據(jù)，在維護患者和醫(yī)院合法權益方面發(fā)揮著重要作用。因此，重視病歷書寫的規(guī)范化、科學化和法律化是提高醫(yī)療質量、保障 患者合法權益、防范醫(yī)療事故的重要措施。加強從病歷書寫到質量監(jiān)控的各個環(huán)節(jié)的管理，全面提高病歷質量，是醫(yī)院管理的一項重要工作。我院主要從以下幾個方面著手，提高病歷書寫質量。一、加強醫(yī)師“三基三嚴”培訓 醫(yī)師“三基”水平和“三嚴”作風是病歷質量的基礎，加強“三基三嚴”培訓，特別是病歷書寫規(guī)范培訓是提高病歷質量的首要工作。我院專門安排業(yè)務技術過硬、職業(yè)道德高尚的高年資業(yè)務骨干對各級醫(yī)務人員進行三基三嚴培訓，通過業(yè)務講座、操作培訓、技能競賽等形式提高醫(yī)務人員的基礎理論、基本知識和基本技能，培養(yǎng)嚴格要求、嚴密組織 、嚴謹態(tài)度的工作作風。由病歷 質量控制辦公室從事多年質控工作的資深專職質控人員對新分配來院的醫(yī)師、住院醫(yī)師、低年資主治醫(yī)師進行病歷書寫規(guī)范化培訓，從病案書寫的格 式到每一項內容的內涵一一講解，并針對日常質控工作中遇到的共性問題、典型問題、臨床醫(yī)師比較棘手的疑難問題重點講解和點評。同時通過積極參加各類病歷評比等活動促進醫(yī)務人員書寫病歷規(guī)范化和科學化。 二、加強醫(yī)務人員法律法規(guī)培訓 定期對全院各級醫(yī)務人員進行法律法規(guī)知識培訓，如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《藥品管理法》、《處方管理辦法》等，使 廣大醫(yī)務人員掌握與行業(yè)有關的法律法規(guī)，做到合法執(zhí)業(yè)。同時結合媒體曝光的醫(yī)療事件、衛(wèi)生行政部門通報的衛(wèi)生事件以及我院在處理醫(yī)療糾紛中遇到的問題，警示醫(yī)務人員提高依法行醫(yī)意識和自我保護意識，充分認識病歷在醫(yī)療活動中的重要證據(jù)作用，規(guī)范病歷書寫，維護患者和自身的合法權益。 三、嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度 查房是醫(yī)師在醫(yī)療工作中最基本、最重要的醫(yī)療活動之一，是各級醫(yī)師進行醫(yī)療工作時必須遵循的基本醫(yī)療制度，是提高醫(yī)療質量、貫徹各級規(guī)章制度和規(guī)范的重要環(huán)節(jié)，而病歷是臨床醫(yī)療工作過程的記錄。住院醫(yī)師是住院病歷的書寫 者。主治醫(yī)師既指導住院醫(yī)師的診療行為，同時也承擔對病歷的審核責任，因其熟悉病人情況，對病歷審核專業(yè)性強，能及時提出針對性意見，并 可監(jiān)督病歷書寫的時效性。主任醫(yī)師對診療活動提出指導性意見，對病歷內涵質量起到把關 作用。我院嚴格加強和規(guī)范三級醫(yī)師查房制度，對查房的時限、查房參與人員、查房內容、記錄內容都有明確規(guī)定，以保障三級醫(yī)師查房質量和病歷書寫質量。 四、加強病歷質量監(jiān)控 我院建立了“三級”病歷質控體系，進行病歷質量監(jiān)控。一級質控由科室質控員完成，質控員負責本科室醫(yī)療管理工作及病歷質控工作，并對本科 室病歷從格式到內涵進行全程審核，出科前全面檢查并簽字。二級質控由科室主任完成，科主任把病歷質量管理作為科室醫(yī)療質量管理的重要內容，每月對本科內各專業(yè)組的病歷進行抽查，督促和檢查質控員職責落實情況，同時也避免了不同專業(yè)組醫(yī)師對病歷書寫規(guī)范理解不一致或掌握標準尺度不同而造成病歷書寫評估標準不一致的問題。三級質控由醫(yī)院醫(yī)務科病歷質控辦公室的專職質控人員完成，醫(yī)院醫(yī)療質量管理部門醫(yī)務科和質控辦建立了科學的病歷質量考核制度，院委會組織專職質控人員定期深入病房對運行病歷進行環(huán)節(jié)質控，對醫(yī)師規(guī)范書寫病歷進行督導。病案室質 控人員對歸檔病案進行終末質控，負責對歸檔病歷格式規(guī)范化及完整性以及病歷內容進行審核，經審核合格的病案方可上架歸檔。 五、 嚴格獎懲制度 醫(yī)教科每月將科內運行病歷和終末病案質控考核情況在院周會 上通報，并以書面形式向各科室進行反饋。對存在 較嚴重問題的病歷先限期予以整改，并與病歷書寫醫(yī)師進行溝通，共同探討其在病歷書寫中出現(xiàn)的問題，今后將如何改正等，如同樣的問題再犯將予以重罰。病歷考核結果作為科室工作績效的重要指標進行考核，與經濟效益掛鉤。 通過以上措施加強管理，近年來，我院病案質量有了較明顯的提高 ，甲級病案率達 100%，杜絕了丙級病歷?？傊?，只有充分認識到病歷質量的重要性，從多方面加強管理，才能有效提高病歷質量，最大限度發(fā)揮病歷的內在價值，促進醫(yī)療質量提高。 錫盟蒙醫(yī)醫(yī)院 二 0 一二年十二月二十八日 篇三：病歷質控活動記錄 質控小組活動記錄 外科質控小組職責 一、外科科質控小組組成。組長 ；副組長 ； 成員 二、科室是醫(yī)療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質量的第一責任者。 三、結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組 織實施，責任落實到個人，與評優(yōu)評先掛鉤。 四、定期組織全科人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。 五、參加醫(yī)療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。 六、科室質控工作小組活動內容詳見外科質控記錄本。 科室質質控小組工作制度 一、質控小組在科主任領導下對全科的醫(yī)療質量進行管理監(jiān)督、指導、檢查，開展每日質控、每月質控工作。 二、質控小組的活動每月至少一次，主要分析本科質量動態(tài)，總結歸納、對需改進的內容提出整改措施，并認真做好質控記錄。 三、對科室診療活動的 各個環(huán)節(jié)進行指導和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作，每月組織各級醫(yī)務人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)、規(guī)范，強化質量安全意識。 四、對各種醫(yī)療文書的書寫情況進行檢查（病歷、處方、申請單、護理文件），對核心制度執(zhí)行情況進行檢查，對護理工作進行檢查，提出整改措施并落實。 20 年 1 月質控小組活動記錄 主持者： 參加人員（簽名）： 活動內容：手消毒。 質控發(fā)現(xiàn)的問題： 醫(yī)生在查房換藥過程中未全程按手衛(wèi)生消毒原則行手消毒。 護士執(zhí)行得較好。 改進措施： 加強手衛(wèi)生消毒認識； 對七步洗手法進行考核，人過關。 結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：全體人員通過手衛(wèi)生七步洗手法。 20 年 2 月質控小組活動記錄 主持者： 參加人員（簽名）： 活動內容：病歷質量。 質控發(fā)現(xiàn)的問題： 部份病歷現(xiàn)病史不清； ?？茩z查記錄簡單 輔助檢查重要指標未在病歷中即時反應。 改進措施： 重視現(xiàn)病史書寫的真實性、條理性； 輔助檢查要有結果分析。 結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋） ： 按病歷書寫要求持續(xù)改進，提高下月的書寫質量。 20 年 3 月質控小組活動記錄 主持者： 參加人員（簽名）： 活動內容：病歷質量。 質控發(fā)現(xiàn)的問題： 部份主訴描述不清，與第一診斷不一致； 部份病歷現(xiàn)病史記錄簡單，無重要的陰性和陽性體征描述； 因電子病歷使用的原因，草率從事，缺乏認真修改，前后矛